医院感染管理 质量控制指标 (2015年版) 云南省医院感染管理质量控制中心 几个概念 医院感染 指住院病人在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院 内获得出院后发生的感染,但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜 伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 医院感染管理 针对在医疗、护理活动过程中不断出现的感染情况,运用有关的理论和 方法,总结医院感染发生规律,并为减少医院感染而进行的有组织、有 计划的控制活动。医院感染管理是医院管理中的重要组成部分。 几个概念 医院感染管理质量控制 按设定的医院感染管理质量目标,通过一定的管理方法、措施或调整手 段,以达到预期的目的(避免和减少医院感染发生)。 医院感染监测 几个概念 医院感染监测 指长期、系统、连续不断地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及 其各种影响因素,并对收集的资料定期进行整理和分析,然后将得到的信息及 时反馈给相关的部门,制定或改进防治措施,并对防治措施进行评价以达到控 制医院感染的目的。 监测时间:是长期的、连续不断的,因此要有一个长期的监测计划(其 过程是:监测—评价—干预控制—监测) 监测的对象:一定人群(主要是住院病人) 监测的内容:影响医院感染发生和分布的各种因素(易感因素、易感环 节、易感部位) 几个概念 医院感染监测—— 目的 获得医院感染的本地率 发现医院感染的危险因素 为制定医院感染控制措施提供科学依据 评价医院感染控制措施的效果 及时发现和鉴别医院感染暴发 提高医务人员对医院感染措施的依从性 促进医院内部或医院间感染控制的对比提高 为医院感染科研工作提供线索 为医院感染相关纠纷提供证 医院感染管理以监测为基 础,控制为目标。没有监 测依据的控制措施是盲目 的,只有监测而不采取行 动是没有意义的。 医院感染监测方法 全院综合性监测 发病率监测 现患率监测(横断面调查) 目标性监测 手术部位感染监测 成人及儿童重症监护病房(ICU )医院感染监测 新生儿病房医院感染监测 细菌耐药性监测 临床抗菌药物使用调查 ——WS/T 312-2009 医院感染监测规范 医院感染管理质量监测指标 医院感染发病率、日医院感染发病率 医院感染患病率 手术部位医院感染发病率 不同危险指数手术部位医院感染发病率 外科医师感染发病专率 重症监护病房(ICU )器械使用率及相关感染发病率 不同体重组新生儿日感染发病率 抗菌药物使用率 …… ——WS/T 312-2009 医院感染监测规范 医院感染管理质量监测指标 呼吸机相关肺炎发病率(‰ ) 留置导尿管相关泌尿系感染发病率(‰ ) 血管导管相关血流感染发病率(‰ ) 不同感染风险指数手术部位医院感染发病率(% ) 现患率 手卫生正确率 手卫生依从性 抗菌药物使用强度(DDD值) …… —— 三级综合医院评审标准实施细则(2011年版) —— 二级综合医院评审标准实施细则(2012年版) 质控目的 医院感染管理质量监测指标(2015年版) 1.医院感染发病(例次)率 8. 抗菌药物治疗前病原学送检率 2.医院感染现患(例次)率 9. I类切口手术部位感染率 3.医院感染病例漏报率 10. I类切口手术抗菌药物预防使用率 4.多重耐药菌感染发现率 11. 血管内导管相关血流感染发病率 5.多重耐药菌感染检出率 12. 呼吸机相关肺炎发病率 6.医务人员手卫生依从率 13. 导尿管相关泌尿系感染发病率 7.住院患者抗菌药物使用率 筛选指标的总的思路 — 中国国家卫生和计划生育委员会医院管理研究所副所长付强研究员 指标从三十多个到13个 1. 监测的时点前移 — 在院的患者,而不是患者出院后 2. 关注风险 — 监测在住患者接触的感控风险,与以往基于统计需要的数据采集有差异 3. 例次等过程的计算精准 — 关注例次数据,对每一次的风险监测 — 未来可以实时提取数据,而不是等到出院之后 — 住院人数是某时间段实际住过院的人,而不是出院后的出院人数替代 4. 没有参考值 — 从现状出发,先反映医疗机构实际情况,基于过程的数据,参考值从实际采集、 运行的数据中来,不是我们自己定 5. 不是所有的率都来自信息系统的自动采集 — 设置质控指标为管理服务,满足管理需要 — 依从率,客观实际但需要人做主观判断 — 漏报率,需要专职人员主动判断 1. 医院感染发病(例次)率 定义: 医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例, 即观察开始时没有发生医院感染,观察开始后直至结束 时发生的医院感染病例,包括观察开始时已发生医院感 染,在观察期间又发生新的医院感染的病例。 医院感染发病(例次)率是指住院患者中发生医院感染 新发病例(例次)的比例。 1. 医院感染发病(例次)率 数据来源: • 在院病历:三测 前瞻性 单、检验检查报告、 抗微生物治疗、侵袭 调 查 性操作 • 床旁询问病人 医院感染 病例登记表 回顾性 • 查阅出院病例历 调 查 1. 医院感染发病(例次)率 资料来源: 1. 医院感染发病(例次)率 计算公式: 意义: 反映医院感染总体发病情况。一般指月发病(例次)率和 年发病(例次)率。 AB: 表示AB时间段内某科室医院感染的发生情况 实线a、b、c、d、e :表示不同医院感染病例发生及持续时间 虚线:表示住院病人 AB: 表示AB时间段内某科 室医院感染的发生情况 实线a、b、c、d、e :表示 不同医院感染病例发生及持 续时间 虚线:表示住院病人 分子(新发病例): AB时间段:a、b、c、e AC时间段:a、b CB时间段:c、e 1. 医院感染发病(例次)率 分母(同期住院患者总数):一般以月或年为单位计算 两种分母的比较 分 母 特 点 以出院人数作为分母会造成统计中分子中的住院患者由于感 染很可能未出院,因此不在分母中,尤其是ICU病 区,可能 出院人数(2009年医 存在同期新发感染人数很多,没有同期出院人数, 造成1除 院感染监测规范) 以0的情况。 观察期间(月)所有住院接受医疗机构治疗的住院患者人数。 此数字等于同期(月)出院人数+期末(当月最后一 同期住院患者总数 日)在院人数;此数字也等于同期(月)入院人数+ (2015年版质控标准) 期初(单月第一天)在院人数。 分母— 住院人数 全院 :确定时段曾住院的住院患者总人数,即同期出院 人数 +确定时段末在院人数。同期一位住院患者两次入院,全 院住院人数计为2。 病区:确定时段曾住过该病区的住院患者总人数。同期 一位住院患者两次入院均住该病区,病区住院人数计为2 ;同 期一位住院患者一次住院期间多 次入该病区,病区住院人数 计为1。 2. 医院感染现患(例次)率 定义: 确定时段或时点住院患者中,医院感染患者(例次)数 占同期住院患者总数的比例。 现患率包括了新、老病例,所以其总是大于同期发病率。 2. 医院感染现患(例次)率 数据来源: 现患率调查计划书(方案) 目的 调查范围 组织形式 调查时间 调查前准备工作 调查方法 调查人员的配备、分工及分组 调查对象 调查步骤:个案登记表、床旁调查表 计算方法:医院感染现患率、实查率应 ≥96% 2. 医院感染现患(例次)率 计算公式: 意义: 反映确定时段或时点医院感染实际发生情况,为准确掌握医 院感染现状,判断变化趋势,采取针对性干预措施及干预效 果评价提供基础。 AB: 表示AB时间段内某科 室医院感染的发生情况 实线a、b、c、d、e :表示 不同医院感染病例发生及持 续时间 虚线:表示住院病人 时段现患率:在AC、BC或AB时间段内进行 时点现患率:在A、B、C时间点进行 AB: 表示AB时间段内某科 室医院感染的发生情况 实线a、b、c、d、e :表示 不同医院感染病例发生及持 续时间 虚线:表示住院病人 时段现患率的分子: AC时间段:a、b、d BC时间段:a、c、d、e AB时间段:a、 b、c、d、e AB: 表示AB时间段内某科 室医院感染的发生情况 实线a、b、c、d、e :表示 不同医院感染病例发生及持 续时间 虚线:表示住院病人 时点现患率的分子: A时间点:d B时间点:e C时间点:a、d 2. 医院感染现患(例次)率 举例:4月16日开始调查,被调查时间段应为:4月15日0 :00—24:00 医院感染“存在”包括(分子): (1 )4月15日新发生的感染; (2 )过去发生的感染,在4月15日该感染仍未痊愈的病人或部位。 医院感染“不存在”指: (1 )过去发生的感染,在4月15日已经痊愈的病人或部位; (2 )没有感染的病人。 调查对象: 纳入调查(分母): √ 4月15日0:00-24:00在院的病人 √ 包括15日0:00-24:00出院、转科及死亡的病人 排除调查: × 不包括15日0:00-24:00的新入院病人 目 的 2001年、2003年、2005年、2008、2010年、2012年和2014年 工作连续性,对医院感染控制工作进行评价 贯彻卫生部 《医院感染管理办法》、 《抗菌药物合理应用指导原 则》、 《医院感染监测规范》 三级、二级综合医院评审标准实施细则(2011年版)—医院感染 管理与持续改进(每年开展现患病率调查,调查方法规范) 2. 医院感染现患(例次)率 2014年全国医院感染现患率初步调查报告 2. 医院感染现患(例次)率 3. 医院感染病例漏报率 定义: 应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总 数的比例。 数据来源: 目前很多医疗机构监测靠人工报,才会有漏报率。 若开展前瞻性监测工作,疑似院感病例都诊断了,监测系统或 方法是完善的,就没有漏报了,甚至能够能看临床到迟报、漏报、 漏诊的原因。 漏报率指标主要用来现场检查进行确认。 例次统计更准确。 3. 医院感染病例漏报率 计算公式: 分母=已报医院感染病例数 + 漏报医院感染病例数 意义: 反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管 理情况。 4. 多重耐药菌感染发现率 定义: 多重耐药菌主要包括:耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE )、 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA )、耐万古霉素肠球菌 (VRE )、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CRABA )、耐碳青霉 烯铜绿假单胞菌(CRPAE )。注意:未包括ESBLs 多重耐药菌感染发现率是指多重耐药菌感染患者数(例次数) 与同期住院患者总数的比例。 4. 多重耐药菌感染发现率 数据来源 :微生物室 计算公式: 意义: 反映医院内多重耐药菌感染的情况。 4. 多重耐药菌感染发现率 是微生物室分离的病原体?还是医院感染的致病菌? —— 答案:是医院感染的致病菌 分别计算?还是所有多重耐药菌一起计算一个指标? —— 答案:五种分别单独计算 5. 多重耐药菌感染检出率 定义: 多重耐药菌主要包括:耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE )、 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA )、耐万古霉素肠球菌 (VRE )、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CRABA )、耐碳青霉 烯铜绿假单胞菌(CRPAE )。注意:未包括ESBLs 多重耐药菌检出菌株数与同期该病原体检出菌株总数的比例。 5. 多重耐药菌感染检出率 数据来源 :微生物室 计算公式: 意义: 反映医院内多重耐药菌感染的总体情况和某种特定菌种多重 耐药菌感染情况。 5. 多重耐药菌感染检出率 是微生物室分离的细菌?还是医院感染的致病菌? —— 答案:是微生物室分离的细菌 分别计算?还是所有多重耐药菌一起计算一个指标? —— 答案:五种分别单独计算 分母的同期该病原体什么含义? —— 答案:如金黄色葡萄球菌中MRSA的检出率 6. 医务人员手卫生依从率 定义: 调查的医务人员实际实施手卫生次数占同期调查中应实施 手卫生次数的比例。 6. 医务人员手卫生依从率 数据来源: 需进行现场检查 专职人员去现场检查或者感控护士等自查 6. 医务人员手卫生依从率 计算公式 : 意义: 描述医务人员手卫生实际执行依从程度,反映医务人员手卫 生执行情况。 6. 医务人员手卫生依从率 三级综合医院评审标准实施细则(2011年版) 6. 医务人员手卫生依从率 7. 住院患者抗菌药物使用率 定义: 住院患者中使用抗菌药物(全身给药)患者数占同期住院患 者总数的比例。 不包括抗结核治疗药物;不包括抗菌药物的雾化吸入;不包 括抗病毒药物(如无环鸟苷、病毒唑等);不包括眼科(抗 菌药物滴眼)、耳鼻喉科(耳、鼻的滴药)等局部用药;不 包括抗真菌药物;不包括口服抗菌药物。 7. 住院患者抗菌药物使用率 数据来源:药学部门、HIS系统 计算公式: 分子中的抗菌药物使用是否也是只算统计时段内的?—— 答案:是 意义: 反映医院内住院患者抗菌药物使用及管理情况。 7. 住院患者抗菌药物使用率 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 8. 抗菌药物治疗前病原学送检率 定义: 以治疗为目的使用抗菌药物的住院患者,使用抗菌药物 前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗 病例总数的比例。 病原学检验标本包括:各种微生物培养、降钙素原、白 介素-6等感染指标的血清学检验。 8. 抗菌药物治疗前病原学送检率 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 ——督导检查手册 – 第二章 1.3.3 – 按照感染性疾病病原诊断与管理要求,以下各项检查可作为计算微生物标本送检率: 1.无菌体液细菌涂片; 2.合格标本细菌培养; 3.肺炎链球菌尿抗原; 4.军团菌抗原/抗体检验; 5.线.血清真菌G实验或GM试验; 7.血清降钙素原检验(PCT ) 8. 抗菌药物治疗前病原学送检率 使用前送检率的送检项目的讨论 对提醒临床有意义:可用,更快,帮助缩小病 原学监测的范围等 所以两种情形的数据都要: —— 指向明确病原体的 —— 标记感染状态的 8. 抗菌药物治疗前病原学送检率 数据来源:检验科、HIS系统、LIS系统 计算公式: 意义: 反映抗菌药物使用的规范性。 8. 抗菌药物治疗前病原学送检率 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 9. I类切口手术部位感染率 定义: I类切口手术部位感染是指发生在 Ⅰ类(清洁)切口,即手术 未进入炎症区,未进入呼吸、消化及泌尿生殖道,以及闭合 性创伤手术符合上述条件的手术切口的感染,包括无植入物 手术后30天内、有植入物手术后1年内发生的手术部位感染。 I类切口手术部位感染率,是指发生I类切口手术部位感染病 例数占同期接受I类切口手术患者总数的比例。 9. I类切口手术部位感染率 手术切 口分类 切口类型 定 义 清洁切口 手术未进入感染炎症区,未进入呼吸、消化及泌尿生殖道, (Ⅰ类) 以及闭合性创伤手术符合上述条件者。 清洁-污染切 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染。例如无感 口(Ⅱ类) 染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。 新鲜开放性创伤手术;手术进入急性感染炎症但未化脓区域; 污染切口 胃肠道内容物有明显溢出污染;术中无菌技术有明显污染 (Ⅲ类) (如开胸心脏按压)者。 污秽-感染切 有失活组织的陈旧创伤手术;已有临床感染或脏器穿孔的手 口(Ⅳ类) 术。 9. I类切口手术部位感染率 手术部位感染分类 Skin Superficial incisional wound 表浅手术切口感染 Hypoderm is Deep incisional Deep soft wound 深部手术切口感染 tissues (fascias and muscle) Organ/space Organ/spac 器官/腔隙感染 e 9. I类切口手术部位感染率 数据来源:手术部位医院感染目标性监测 手术部位监测计划 监测目的 选择监测方法及手术类型 明确监测指标 明确监测相关定义 做好监测前准备 感染病例的发现 监测表的填写及资料收集 出院后随访 监测资料汇总及分析 监测的反馈 总结评价 9. I类切口手术部位感染率 计算公式: 意义: 描述 Ⅰ类切口手术患者发生手术部位感染的频率,反映医院 对接受I类切口手术患者医院感染管理和防控情况。 9. I类切口手术部位感染率 七、三级综合医院评价指标参考值(51个指标) (十四)清洁手术切口感染率≤1.5% 10. I类切口手术抗菌药物预防使用率 定义: I类切口手术预防使用抗菌药物的患者数占同期I类切口 手术患者总数的比例。 数据来源:HIS信息系统、手麻信息系统、抗菌药物使用调查 10. I类切口手术抗菌药物预防使用率 计算公式: 分子:I类切口手术切皮前30分到2小时内接受抗菌药物的病人;I类切口手术结束后24小 时内停止预防性使用抗菌药物的病人 意义: 反映I类切口手术患者抗菌药物预防用药使用及管理情况。 10. I类切口手术抗菌药物预防使用率 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 11. 血管内导管相关血流感染发病率 定义: 使用血管内导管住院患者中新发血管内导管相关血流感 染的发病频率。 单位:例/千导管日。 中央导管相关血流感染 数据来源:ICU目标性监测 11. 血管内导管相关血流感染发病率 计算公式: 意义: 反映血管内导管相关血流感染情况和院感防控能力。 12. 呼吸机相关肺炎发病率 定义: 使用呼吸机住院患者中新发呼吸机相关肺炎的发病频率。 单位:例/千机械通气日中央导管相关血流感染 数据来源:ICU目标性监测 12. 呼吸机相关肺炎发病率 计算公式: 注意:无创使用呼吸机在不在监测范围 意义: 反映呼吸机相关肺炎情况和院感防控能力。 13. 导尿管相关泌尿系感染发病率 定义: 使用导尿管住院患者中新发导尿管相关泌尿系感染的发 病频率。 单位:例/千导尿管日。 数据来源:ICU目标性监测 13. 导尿管相关泌尿系感染发病率 计算公式: 意义: 反映导尿管相关泌尿系感染情况和院感防控能力。 ICU医院感染目标性监测 监测对象及ICU类型的选择 — 监测对象:住进ICU≥48h的病人,转出ICU到其他病房后48h发生感染的病人 — 1个ICU、多个ICU、综合ICU… 监测指标 — 总体医院感染率、日感染率及调整感染率、器械(中心静脉导管、导尿管、呼吸 机)使用率及其相关感染率 器械相关感染定义 — 呼吸机相关肺炎(VAP ) — 中央导管相关血流感染(CLABSI ) — 导尿管相关泌尿道感染(CAUTI ) ICU医院感染目标性监测 监测方法 — 前期准备工作 — 医务人员的教育和培训 — 各级人员职责与任务 — 标本采集方法 — 调查登记方法:病例监测表、ICU 日志、ICU月总结、临床病情等级评定 监测数据统计 — 医院感染率:病例(例次)感染发病率、病人(例次)日感染发病率 — 器械使用率:三管分别计算使用率、总器械使用率 — 三管分别计算相关感染发病率 — 调整感染率 资料比较、反馈与评估 ICU医院感染目标性监测 ICU医院感染目标性监测 分子 ICU医院感染目标性监测 ICU患者日志由ICU护士填写,每日固定时间填写,避免遗漏。 每日登记进入ICU新住进患者数;每日住在ICU患者数;使用呼吸机、中心静脉插管、尿 道插管患者数,上月末日住ICU患者数;上月末日住ICU患者数指上月最后一日未移出 ICU的患者数。新住进患者数指当日新住进ICU的患者人数;住在患者数指当日住在ICU 的患者人数,包括新住进和已住进ICU的患者人数;中心静脉插管患者数、导尿管插管 患者数和使用呼吸机患者数指当日使用该器械的患者数。 例:2015年6月共发生医院感染12例,其中呼吸机相关肺炎1例,中心静脉插管相关血流 感染2例,留置导尿管相关泌尿道感染3例,胃肠道和手术部位感染各3例。“新入院患者 数”100人,“住在ICU患者日数”为367日,“使用呼吸机患者日数”为105日, “使用中 心静脉导管患者日数”为127日,“使用导尿管患者日数”为358日。 — 病例感染率=12/(100+10) ×100 %=10.91 % — 呼吸机使用率=105/367×100 %=28.61% — 患者日感染率=12/367×1000 ‰ =32.70 ‰ — 中心静脉导管使用率=127/367×100 %= — 呼吸机相关肺炎感染率=1/105 ×1000 ‰ =9.52 ‰ 34.60 % — 中心静脉导管相关血流感染率=2/127 ×1000 ‰ = — 导尿管使用率=358/367×100 %=97.55% 15.74 ‰ — 导尿管相关尿路感染率=3/358×1000‰ =8.38 ‰ 监测为基础 控制为目标 没有监测依据的控制措施是盲目的 只有监测而不采取行动是没有意义的 感谢聆听!
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