火狐游戏体育:不止于支付 DRGDIP双轨撬动医院运营需联动更多政策

  “医保支付改革关乎医院运行，但基于医院的定位，以及高水平发展的导向，提升运行效率、提高疑难重症的诊疗能力，增强可持续发展的能力，现在毫无疑问是重中之重。”

  “近一两年，各项改革政策的推进都对医院运行产生了深刻的影响，其中以药品集采、国谈药进临床给我们的体会更甚，DRG/DIP为代表的支付方式改革，如果能密切联动这一系列的最新政策，将能对驱动医院运营、促进高水平质量的发展发挥出事半功倍的成效。”3月16日，由我刊举办的“中国公立医院远见者云论坛——精细纵深探秘公立医院‘高质’新棋局”系列云会议之“谋变绩效，DRG\DIP双轨撬动运营潜能”线上论坛顺利举办，来自多家知名医院的管理者与权威医保专家深刻阐述政策指导下的改革心得以及如何着眼长远筹谋高质量发展。

  国家卫健委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非在演讲中从政策文件和理论层面阐述了医保改革的逻辑，以及不同付费方式的原理与特点。其中建机制、打基础、推协同是医保支付制度改革的必要组成。为了能够更好的保证DRG/DIP付费改革在医疗机构顺利落地，实现预期改革目标，必须推进医疗机构的协同改革，包括编码管理要到位、信息传输要到位、病案质控到位以及医院内部运营管理机制转变要到位。

  医院如何主动应对变革？在加强精细化管理，包括加强运营管理和预算管理、应用临床络路径管理、开展流程再造（服务模式创新）、优化绩效考核分配实施更好的激励机制之外，顾雪非表示，医院还应该重塑定位与发展的策略，发挥其在医联（共）体中的作用，因为在付费改革以及绩效“国考”等背景中，三甲医院的确不是医疗服务提供得越多就是越好。

  此外，他强调医院要热情参加到与医保部门的协商谈判中来，对于DRG支付标准的形成机制，以历史数据为依据确定价格、系数的方式是否足够合理有待商榷，比如儿科诊疗的定价问题，还比如医院成本核算中是否应该纳入涉及公立医院六项投入的固定成本等待问题，随着支付方式改革让医疗服务透明度不断的提高，医院与医保之间应该建立起完善的沟通谈判机制，而谈判的内容不仅包括价格，还应该涉及数量、质量、新技术等方面。

  清华大学医院管理研究院教授杨燕绥在演讲中表示，“十四五” 时期的医保发展应该坚持基本医疗在基层社区完成，她表示，1978年，世界卫生组织在《阿拉木图宣言》中提出：初级保健是国家卫生体系同个人、家庭、居民团体发生联系的第一阶段，它使卫生保健最大限度地深入到人们工作和生活的地方，因而是完整的卫生保健过程的首要因素。有数据分析显示，75%-85%的人一年内只需接受初级保健和基本医护，有10%-12%的人口需要短期的二级专科医护，只有5%-10%的人才需要接受三级医疗专家提供的健康干预。可以说，重视和发展社区医疗是未来医疗卫生领域工作的重中之重。

  杨燕绥还表示，“十四五”期间应该要建立医保基金支付在社区医院和综合医院门诊和住院间合理分布的指标。建好紧密型的医联体、医共体，三级医院将付费改革趋势中的亏损病种向下分流，这既是大型医院有效应对改革挑战的措施也是促进区域医疗体系能力提高、效率提升的长效之举。

  考虑到医疗技术能力的提升与促进，三级医院在做好疑难危重症救治的同时，要申请合理的超支分担，她建议医院应该要成立负责与医保部门进行日常沟通与谈判的小组。

  她还提出了“一糕两吃”的补偿战略，即总额预算管理等同于做蛋糕，综合医院的急性治疗病组分子付费等同于一次分配，门诊和急性后期（紧密型医共体）人头加权预算、结余留用、健康绩效激励等为健康成效做贡献的环节都可以参与二次分配。

  上海十院在两年多之前是同时探索DRG与DIP的支付方式将对医院产生的影响，后面逐步过度到以DIP支付改革为主。同济大学附属第十人民医院院长秦环龙在演讲中谈了这两年多以来管理、领导这项工作的体会以及给医院带来的深层次变化。最为集中明确的体会，那就是医院对应国家政策赋予的三甲医院功能定位更加贴近与符合。

  他表示，以上海市建立病种赋值支付率制度和病种赋值医保份额的结构性调整为背景，具体而言，就是以RW值在0.5~1的病种实施100%的结算率，低于0.5甚至0.2的病种，结算率降低，医院面临赔付，而高于1的病种，医保100%结算的同时，医院还有不同程度的结算后获益。

  这就促进医疗行为的调整、诊治模式的改变，上海十院对此进行了300多个病种的病因机构、诊断结构与治疗结构的分析，大力实施外科微创化、内科医技化、医技介入化以及诊断分子化；与此同时，医院积极推动新技术、新项目、新诊断思维的应用，并将成本管控集中在沉默成本和隐形成本，包括病种成本、项目成本、操作成本、手术成本、每病床成本了，有效地开源节流，成就上佳的运营状态。至去年，医院病种收入构成中，RW值在0.5~1之间的病种收入占比为20.67%，介于1.0和1.5之间的病种收入为16.43%，占比超过10%的RW值分布还包括了3.5~4.0这一档以及大于5.0这一档。

  以单病种质量控制为抓手提升DIP的内涵，秦环龙重点介绍了医院多项管理举措，包括单病种数量与质量得地管理、临床研究病种管理、序贯式治疗以及指南规范等。医院还形成了以医保支付为核心，能级管理、行为纠正、成本管控、绩效评价、预算执行环环相扣的闭环式医保管理体系。

  1.医保支付方式改革亦步亦趋，公立医院如何因势而动，推动全员价值医疗理念的更新？

  2. DRG/DIP支付改革势在必行，试点医院和多年实践的医院分别积累了哪些经验和智慧？

  3.推进DRG/DIP改革过程中，医院的成本核算与管控、绩效考核方案如何调整和再筹谋？

  4.近年来，医院为更好地管控全院患者的血糖，在患者合理用药和流程改进上做了哪些努力？

  大连医科大学附属第一医院院长夏云龙在讨论环节表示，大连目前正在推进DIP过程中，医保局在抓取数据来进行测算，医院结合DRG\DIP的支付改革一直在做内部测算并思索改革的方向。支付方式改革将促进医疗模式改变、促进医院运营的变化。价值医疗谋求的是超高的性价比的医疗，成本降低，成效更好。支付方式改革也能促进医院学科的提升与发展，技术水平与能力的提高。

  近年体会最深的是带量采购下药品与耗材定价的下降，为体现医生知识与技术的价值预留了更多空间。各方面政策正深入撬动、促进医院价值体系的改变。

  此外，他表示，院内成本核算管控和绩效改革，绩效“国考”考核的众多指标对医院运营提出了更高的要求。“国考”与支付方式改革有很多共同的重点事项，基础要求都包括了比如病案的质量、病案首页的规范化填写等。当然，两方面政策还各有偏重性的要求，医院管理中怎么取舍，被提上了重要的日程。基于医院的定位，以及高水平发展的导向，提升运行效率、提高疑难重症的诊疗能力，增强可持续发展的能力，现在毫无疑问是重点。

  广东省中医院副院长李俊表示，广东省在支付方式改革上走得比较靠前，广东省中医院获得医保部门给的结余奖励有一年达到了一个多亿人民币。

  他建议在这项工作中做好“两个协同”：把DIP与绩效“国考”协同起来，比如病案首页质量，缩短术前等待时间，提高微创手术占比等；做好与其他政策的协同，比如多元复合的支付方式的政策，人均限额、定额、按项目付费，怎么把组合用好？用好了对医院内部管理会有很大的推动作用；比如国谈药政策等。两个协同做好以外，医院还要做好新技术应用，医院内部绩效改革等工作。

  相关难点和困惑，比如医院如何鼓励收治疑难危重症，转科的病人如何合理支付，支付时效、滞后性怎么应对，过去合理、现在不合理的适应性政策怎么制定等待，这些有待医院统一意见后与医保部门的深入商榷。

  大连市中心医院党委书记高政南在发言中主要回应了全院血糖管理的有效性与可行性的问题。他表示，长期以来，糖尿病、内分泌患者的分级诊疗一直都是政策强调的重点。合并糖尿病的手术及其他疑难重症患者的管理与救治，三甲医院理所应当发挥担当与职责。

  统计显示，40%的住院患者都存在高血糖，高血糖手术患者术后并发症发生率是普通患者的4倍，这必然导致各项管理、考核指标的恶化。如何管理非内分泌科的高血糖患者，全院血糖管理是一项有效举措，且能导向支付改革与绩效“国考”背景中，医院更好的运营状态。在大连市中心医院，主要实施了内分泌托管、传统会诊、科室自我管理三种模式，在治疗过程中尽量选用安全、有效、经济的药物，比如基础胰岛素U300。

  北京大学第三医院党委书记金昌晓全程主持本场论坛，他对每位嘉宾的分享都进行了专业的点评，他同时介绍，北医三院自2011年进行DRG支付的试点，让内、外科有了更好的协同，不论药物使用，血糖管理、卒中中心建设，还是信息化的建设，推进临床路径的管理，医院整体的病案、病案首页，质量、及时性、准确性规范都得到较大的提升。截至去年年底，医院平均住院日为4.68天，术前准备时间缩短至1.61天。

  本场直播由《中国医院院长》杂志社主办，杂志社执行社长、主编张智慧在论坛开场做了精彩发言。本场论坛得到了赛诺菲、石药集团、安图生物、益普生等企业对本活动的公益支持！