为持续推进本市医疗质量控制和改进工作，协助卫生健康行政部门、相关医疗机构和采供血机构更好地开展相关专业工作，我委委托北京市各相关专业医疗质量控制和改进中心（以下简称质控中心）结合各自专业发展和质控管理要求，制定了质控中心2019年度工作要点，现印发给你们，请积极配合落实。
（一）继续加强数据录入和上传工作，通过开展培训、检查、反馈、督导等措施，进一步提高透析患者信息上报的完整性和准确性。
（二）继续加强腹膜透析中心的质控管理，研究建立腹膜透析中心质控标准。在2018年腹膜透析室普查的基础上，充分发挥专家组中腹膜透析专家的作用，制定符合北京市特点的腹膜透析中心质控标准和制度。
（四）采用全市培训和区域化培训相结合的方式，对《血液净化标准操作规程（2019年版）》的内容进行培训和推广，推动北京市血液净化工作符合新的行业标准要求。
（五）结合《血液净化标准操作规程（2019年版）》，对现有血液透析室（中心）现场质控标准进行修改和调整并开展培训，完成一次对北京市所有血液透析室（中心）的质控检查。
1.确定重点监测项目，在医院感染监测数据的基础上运用医院感染风险评价工具积极探索有效干预措施，不断降低医院感染风险。
2.继续开展医院感染监测数据质量与预警系统的监控与维护，继续协助行政部门收集特殊级抗菌药物的日常报告信息并进行初步分析。
开展北京市医院感染管理专兼职人员的岗位培训、消毒供应中心岗位培训工作；进行北京市医院感染专职人员岗位考核；开展医院感染监测信息管理员的培训工作；与区级质控中心合作开展临床医务人员传染（感染）性疾病隔离防护指南的培训工作。
1.根据2018年医院感染管理综合质量检查中发现的问题，结合医院感染管理质量评价标准，开展医院感染管理质量核查与督查工作。继续配合医疗美容、感染性疾病、重症医学等其它质控中心，联合进行医院感染管理专项检查等工作。
2．密切联系各区卫生健康委及各区医院感染管理质控中心，采用统一的检查标准与方法，系统梳理各医院医院感染管理中存在的问题，重点帮扶，持续改进。
（二）开展《北京市健康体检管理办法》修订工作；加强北京市地方标准《健康体检服务规范》的宣贯落实，推进《体医融合机构服务规范》的制定。
（四）推进体检质控标准建设，开展健康体检妇科检查规范编撰工作；组建儿童青少年体检质控学组，研究制定儿童青少年体检质控标准。
（五）推进北京市体检信息平台二期建设，加快北京市健康体检与管理质控系统建设，推进机构详细信息电子化采集。
（一）制定技术操作规范：《自体脂肪注射移植临床技术管理规范》、《A型肉毒毒素注射临床技术管理规范》和《填充物注射临床技术管理规范》
（二）组织现场质量评估：完成各级卫生行政部门委托的医疗美容机构执业登记现场评估；组织专项质量评估；组织“医疗美容项目分级管理实施情况”专项现场检查；开展医疗美容机构医疗质量指标化管理落实情况检查。
（三）组织专业培训：举办自体脂肪注射移植临床技术培训、注射美容技术培训班；举办医疗美容专科护理培训。
（二）加强与区级口腔质控组织的沟通交流，指导区级口腔质控组织建设；开展基本技能培训，协助行政部门开展口腔医疗机构调研及评价工作。
（三）在全市范围内开展以“牙周专业临床操作规范、口腔专业医院感染控制”为主题的口腔医疗质量管理专项培训。
（四）继续加强常态化基本技能培训基地建设，对培训基地进行培训、监督和管理。每季度开展常态化的基本技能培训，主题包括牙片投照、消毒灭菌、急救流程及护理操作技能四个专题，并拓展专业技能培训模块。
（二）积极推动区级质控中心建设，对本市医疗机构麻醉质控工作开展情况进行调研并形成调研报告，督促各单位建立质控小组或设立质控专员。
（一）开展本市各医疗机构病案书写质量的培训工作；与北京市医疗管理数据质控中心合作，开展本市各医疗机构病案首页规范填写的培训。
（二）开展医疗机构病案专业质控核心管理指标专项检查，并与北京市卫生监督工作相结合，全年开展6-8次检查，以二、三级医院为主。
（三）与其他质控中心开展合作，协助及配合其他质控中心制定与病历书写和病案管理相关的医疗文书规范，提高医疗文书的规范化水平和书写质量。
（四）召开2次北京市各区级病案质量控制和改进中心调研会，汇总目前各区质控工作中的重点和难点问题，指导和帮助北京市各区级病案质量控制和改进中心开展工作，实现市区两级联动。
（五）修订完成《北京市病案质控中心终末病案检查标准（表）》，统一北京地区病案书写检查工作标准。修订完成《北京市〈病案书写基本规范〉实施细则》，作为北京市病案书写的指南。
（一）开展核医学设备质控标准《WS523-2019伽玛照相机、单光子发射断层成像设备（SPECT）质量控制检测规范》的宣贯，与卫生监督部门协作推进标准在全市的实施。
（二）举办质量控制培训研讨活动。重点包括：宣贯WS523-2019；PET/CT的配置和质控要求；核医学影像报告要求；放射性粒子植入规范化管理等。
（三）与麻醉质控中心和护理质控中心合作，加强无痛内镜的质控管理，加强消化内镜护理人员的专项培训。
（四）加强消化内镜医生新技术培训工作。将现场培训、网络培训、理论培训相结合，增加培训覆盖面。
（五）开展北京市基层医疗机构的消化内镜专项培训，提高基层医疗机构内镜诊治质量，全年完成不少于8次培训。
（二）在2018年初步摸底调查的基础上，启动全市第三方检验中心的临床病理质控评估工作，汇总梳理形成督查报告。
（三）继续完善网络信息系统，合理搭建数据上报及反馈模块。督促北京市三级、二级医院上报数据，并进行年度对比。收集北京市各医院病理科人员情况，对各医院病理医师及病理技术人员的人均工作量进行摸底调查。
（四）根据2018年度北京市三级、二级医院现场督查结果，对各医院未达标项目进行针对性复核；对各级医院病理科的制片优片率及病理诊断符合率进行督查，并反馈督查结果。
（一）组织开展7家新增中心血库的人员岗前培训，组织起草《北京市中心血库建设管理规范》《北京市中心血库办公场所设备配置明细(参考)》《北京市采血车（献血方舱、献血屋）设备物品配备明细(参考)》，配合行政部门落实7家中心血库的建设验收工作。
（二）进行全市各血站的红细胞采集量、红细胞供应量、红细胞库存量、血小板采集量、血小板供应量、血小板库存量、外埠调入量、29家医疗机构临床供应量、团体无偿采集量及单位数量等数据的收集、汇总、分析，并向北京市卫生健康委报送。
（三）以《血站管理办法》《血液安全技术核查指南（2017版）》等为依据，组织专家对我市5家采供血机构开展现场技术审核。
（五）联合市医学检验质量控制和改进中心对本市5家采供血机构开展包括质控实验室在内的血站实验室检测项目的室间质量评价工作。
（四）协助开展京津冀鲁地区医疗机构临床检验结果互认持续改进工作。制定2019年京津冀鲁地区医疗机构临床检验结果互认工作方案并组织实施。进一步拓展检验结果互认的医疗机构和检验项目数量，规范临床检验结果互认项目参考区间，保证检验结果互认实施的有效性。
（五）制定临床实验室质量和安全督查工作方案并组织实施，覆盖公立、社会办医疗机构和相关医学检验实验室。
（七）启动专家共识起草工作（高通量测序技术临床应用、医疗机构内POCT质量管理与临床应用等）。
（十）组织基因扩增（PCR）检验实验室人员岗前培训班2期，PCR检验新技术、新进展培训班1-2期。
（十一）加强检验分析后质量指标管理，制定临床检验危急值管理地方标准，开展检验危急值质量指标室间监控。
（十二）组织基层培训工作，举办2-3期检验基本技能和血细胞检验诊断能力提升培训班，覆盖基层单位检验人员，全面提升北京地区临床检验服务能力。
（一）初步建立医学影像质控云信息化平台。确定影像质控云平台需上报的质控指标；调研各医疗机构医学影像科室的从业人员（包括执业医师、护士、技术人员、管理人员）及仪器设备情况；监测质控数据运行情况。
（五）规范检查申请单填写工作。起草影像检查申请单推荐方案，在进行试点应用的基础上，研究形成北京市影像检查申请单推荐规范。
（六）定期举办影像质控培训班，对北京市医学影像共享内容、常见问题、解决方案、对比剂不良反应及急救等内容进行培训，推广共享标准在各医疗机构的实施。
（一）加强质控中心间的合作，强化数据信息化建设与管理，做好数据公示工作。与市医疗管理数据质控中心合作，梳理数据需求，做好数据采集，继续对各医疗机构年度完成心血管介入诊疗的数量、质量情况进行排名并在医政信息管理平台进行内部公示，分析存在问题。
（二）梳理2009-2018年数据（全市医疗机构完成心血管介入诊疗的数量和质量），死亡和并发症病例讨论结果、原因分析等质控指标，编写我市心血管介入质量管理报告。
（三）加大质控标准的制定和执行力度，增强心血管病急危重症的救治能力。做好心脑绿色通道APP数据上报分析工作，制定统一的《北京市急性胸痛诊疗管理规范和流程》，增强北京市心血管急危重症的介入治疗、院间转诊及抢救能力，按需更新并定期发布北京市急性心肌梗死救治地图。
（四）加强区域间合作，指导区级质控中心日常工作。增强与区级质控中心联动，协同对区域内的医疗机构进行人员培训与交流，开展现场质控督查。
（一）继续完成对北京市各医院上报的疾病应急救助基金和道路交通事故社会救助基金的病例审核工作。
（三）推动心脑绿色通道信息填报工作，努力缩短D2B和D2N时间，在试点医院开展创伤绿色通道的信息填报工作。
（四）对各级院内医疗急救的急诊抢救能力进行调查和审核，配合市卫生健康委完善相关信息的社会公示工作。
（一）完善质量控制管理体系。加强质控中心日常管理组织联络及文案工作；按委员单位所在区域设立区域质量控制管理小组，开展质控管理评估、督导及帮扶工作。
（二）开展第三次全市重症医学资源基础调研，与全国整体水平及其他省市情况进行对比分析，并形成对比分析报告。
（三）开展预防中心静脉导管相关性血流感染（CRBSI）日查房清单（checklist）实施效果的前后对照研究，并初步形成研究报告。
2.举办核心技术规范化培训，包括：（1）继续开展危重病人CRRT治疗新技术培训班；（2）举办机械通气治疗规范化实施培训班；（3）继续举办重症支气管镜操作技术培训班；（4）举办血流动力学监测技术培训班。
（六）联合院感、护理质控中心等单位，对医院重症医学科核心技术操作人员资质、日常培训和考核记录、不良事件上报、知情同意、操作核查、院感防控等质量管理核心环节进行现场评价考核，考核评价覆盖全部设置重症医学科的医院，评价结果以书面报告形式反馈各单位及所在区卫生健康委，总报告上报市卫生健康委。
（七）建立北京市重症医学质控中心质量管理文档库，形成电子清单模板并下发各医院，作为科室日常质量管理的文档记录。
（八）督查各医院质控数据上报质量，完善年度质控数据分析报告，对漏报、迟报情况进行质控中心内部通报。
（六）全年进行两次质控督查，根据质控数据和督导发现的问题改进工作，组织专家到问题突出的医院进行现场指导。
（八）与体检、院前、急诊、影像和心血管介入质控中心合作制订北京市脑卒中全流程质控指标。组织制订脑卒中急性期介入治疗质控指标。
（一）与卫生监督部门合作，联合开展北京市放射治疗质量控制督导检查，检查范围覆盖全市所有开展放射治疗的医院。
（二）根据2018年度现场检查的结果，以调强计划的设计与评价为主要内容，开展肿瘤放疗物理师培训班。
（三）举办2期放疗质控培训班，即妇科肿瘤规范化放疗和放疗设备与流程质控规范化培训班，每期学员不少于300人。
（六）制定完善《调强放疗临床记录要素规范》，推动北京市放疗工作的规范化、标准化进程，为放疗质量与安全评价工作打好基础，促进北京市各医院放疗的同质化。
（一）加强感染（传染）性疾病科医疗质量管理工作。督促二级以上医院建立健全感染（传染）性疾病科医疗质量管理小组，落实工作职责，并形成报告上报。
（二）完善医疗质量质控指标。进一步完善感染（传染）性疾病医疗质量控制质控指标，建立常见疾病感染（传染）性疾病的环节指标、终末指标，将感染（传染）性疾病病原学诊断能力纳入质量考核指标；开展指标的监控考核，形成书面报告，并按照考核结果在全市范围内进行排名。
（三）组织开展质控员培训。举办1期“感染（传染）性疾病科管理规范和质控标准”培训班，覆盖全市设有感染性疾病科的二级以上医院，对质量指标定义、数据采集方式等进行培训，提升感染（传染）性疾病科的工作水平。
（四）联合其他部门开展督导检查。制定感染（传染）性疾病医疗质量考核标准，不定期开展飞行检查和暗访，形成书面报告，指导各区级医院感染科开展工作，促进医疗机构自觉提升感染疾病医疗质量。
（一）按照《北京市康复医疗质量管理与持续改进考核评价实施细则》内容，完成对北京市综合医院的现场督查工作；对社区医院开展质量督查，将检查结果及时反馈各检查医院，并形成督查报告上报市卫生健康委。
（三）继续开展面向全市康复专业人才的培训工作，对北京市康复力量欠缺的单位进行指导，培养熟练掌握技术的高素质康复人才。
（五）开展康复专业质控数据上报、汇总、分析工作，完善北京市康复专业信息资料数据库，形成年度质控报告。
（一）制定儿科专业医疗质量控制指标，并通过定期监测、汇总和分析，加强对儿科重点病种、临床路径、不良事件、抗菌药物管理等方面的质控工作。
（二）根据《医疗质量安全核心制度要点》要求，完善核心制度检查标准，对患者安全问题集中的重点领域、重点环节开展儿科专业督导检查。
（三）开展儿科医疗服务能力调研，调研范围覆盖全市所有登记有儿科诊疗科目的医疗机构，调研内容包括机构基本情况、工作负荷情况、专业设置情况等，根据调研情况编写北京市儿科医疗服务能力调研报告。
（四）继续开展儿科专业知识和质量管理培训，包括组织基层医疗机构参加儿科基本生命支持培训班、社区卫生服务机构医务人员儿科强化培训班、中医儿科适宜技术学习班，组织二级及以上医疗机构参加儿科高级生命支持（PALS）培训班、感染性疾病诊疗新进展学习班、医疗质量管理知识与技能培训等。
（五）做好北京市儿童白血病救治的质量管理工作，包括制定质控方案，定期督查各医疗机构儿童白血病救治的诊疗质量、转会诊服务及出院随访情况，加强信息报送监管，规范白血病患儿诊疗服务。
（二）加强对人类辅助生殖技术的伦理与配子捐赠管理。严格把控实施相关助孕技术的诊疗指征。结合北京市现状，研究制定北京地区人类辅助生殖机构伦理与监督体系建设参考指南。
（四）推进辅助生殖技术医疗安全质量管理，将北京市辅助生殖机构IVF-ET的多胎妊娠率25%作为各机构年度工作重点并在督导检查中作为专项查看，在2020年度数据收集中考核。
（一）继续开展疼痛专科医师规范化培训工作，继续加强中青年疼痛专科医师的诊断和临床操作技能的培训，其中实用技术培训不少于三项。
（五）继续配合卫生健康行政部门完成新增疼痛科资质的审核、评估工作；联合区卫生健康委梳理统计全市疼痛科、疼痛门诊医疗工作开展运行情况。
（一）开展肿瘤质控中心专家委员会换届工作，明确专家职责，提升专家参与指导北京市肿瘤质控工作的积极性。
（二）修订《肿瘤化疗质量控制与评价指导原则》及《北京市肿瘤化疗质量控制与持续改进督查表》，完善肿瘤化疗质控考核指标。
（三）针对国家卫生健康委印发的《肿瘤相关单病种诊疗规范（2018版）》，举办至少2期肿瘤相关质量控制和管理学习培训班，培训对象为北京市二、三级医院医师，培训对象不少于300人次，对培训对象开展满意度评价，提高培训班质量及效率。
（四）总结分析2018年度肿瘤化疗质控督查结果并反馈各医院，继续对北京市相关医疗卫生机构开展肿瘤化疗质控督查。
（五）对14家限制临床应用的医疗技术（肿瘤消融治疗、深部热疗和全身热疗技术）的培训基地进行质控督查。
（三）统计各机构参与职业健康检查的医务人员和仪器设备情况，收集和整理北京市职业健康检查数据，并形成报告上报市卫生健康委。
（四）召开质控中心专家工作会议，对落实北京市职业健康检查备案工作、完善质控工作内容和方法进行讨论，细化和调整职业健康检查年检工作，进一步强化职业健康检查质量控制能力。
（五）召开各机构工作会议1-2次，组织落实质控中心2019年工作要求，强化粉尘作业人员胸部数字X线摄影技术要求，强化纯音测听、肺功能检查技术要求，并及时了解各机构工作需求，初步探索纯音测听、肺功能检查质控方法。
（六）督促各职业健康检查机构，配合各级疾病预防控制中心做好重点职业病检测、职业健康检查等工作。
（七）加强《职业病防治法》宣传，加大职业健康促进和宣传教育力度。在职业病危害因素作业的工人中开展健康科普教育。
（八）做好《北京市职业病防治规划（2016-2020年）》实施情况中期评估工作。持续改进职业健康检查机构毒化实验室检查质量控制体系；持续改进职业健康检查机构的放射作业人员“外周血淋巴细胞染色体畸变分析”“微核试验”等基本实验室检查质量控制体系。
（九）配合市卫生监督部门开展卫生监督-质控中心协作工作，通过北京卫生健康自我监管平台，督导各职业健康检查机构依法依规，按照《职业健康监护技术规范》和《北京市职业健康检查质控中心质控规范》要求，进行职业健康检查工作。
（一）完善本市职业病诊断鉴定质量管理体系，落实新修订的《职业病防治法》和《职业病诊断鉴定管理办法》。
（二）定期对本市职业病诊断机构的人员资质、设置布局、建设标准、设备设施、相关技术以及职业病诊断开展情况等进行质量考核，对发现的问题及时解决，并将考核的结果上报市卫生健康委，为相关决策提供支持。
（三）健全本专业的信息数据库，动态监测全市职业病诊断机构的年度职业病诊断基础信息，包括机构信息、人员信息、季度诊断量、年诊断量、诊断病种等。
（五）协调和优化各职业病诊断医疗机构与职业病鉴定机构、卫生监督部门的协同工作机制，加强与职业健康体检质控中心合作。
（六）针对年度工作中遇到的新问题，组织专家开展调查研究，总结年度工作成果，解决难点问题，规范职业病诊断，并向市卫生健康委提供咨询意见和建议。
（七）结合职业病相关法律法规及职业病诊断标准的更新，组织开展本专业人员的法规政策和专业知识培训，提高本专业人员的技术水平，促进职业病人才队伍的建设。
（一）组织召开2019年北京市超声医学质量控制大会，重点做好报告的规范化书写、标准化存图、行业诊断指南更新培训等工作。
（二）筛选不少于100家的不同级、不同类的医疗机构，开展超声质量控制执行情况检查，完成北京市超声医疗年度相关数据收集及对比分析，给出改进建议，形成年度检查报告。
（三）选择50余家医院作为超声质量控制哨点医院，重点对其进行质量控制评估，与检查情况汇总分析，形成年度质控报告。
（三）筛选100家不同级、不同类的医疗机构，进行药学质量专项检查及督导，并形成督查报告，反馈各被查机构和市区两级卫生行政部门。
（四）持续对处方点评、用药安全、抗菌药、抗肿瘤药、药品使用费用占比等医疗机构合理用药指标进行监测，将监测结果反馈有关医院，并形成药学质控报告。
（二）进一步完善医院后勤社会化服务评价标准修订工作（电梯、保洁）；协助完成北京市地方标准《医疗机构保洁社会化服务管理规范》并发布。
（一）建立健全质控中心组织体系，建立中心工作制度和人员岗位职责，成立北京市门诊医疗质量控制与改进中心专家委员会。
（二）调研各区医疗机构门诊医疗质量管理专业的设置、基本建设标准、人员数量、资质、相关技术、设备等情况，并形成调研报告。
（三）征集我市各医院门诊医疗质量管理质控指标，组织专家集中分析、论证，拟定我市医院门诊医疗质量管理相关质控标准、指标，并广泛征求意见。
（一）健全质控中心组织体系，制定医疗管理数据质控中心相关工作管理制度；制定工作开展流程、方案；成立质控中心专家委员会。
1.协助卫生健康行政部门提出“北京市医疗服务管理与执业监管平台”建设、数据传输的专业性建议，制定数据传输规则和工作规则并协助实施；
2.协助卫生健康行政部门对“北京市医疗服务管理与执业监管平台”部分指标进行分析、研究，并提出政策建议；
（三）对医疗机构进行医疗管理数据质控指标质量评价考核，形成质控报告以书面形式反馈各医疗机构，同时报送市卫生健康委。
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