火狐游戏体育:葛均波院士：心脏瓣膜全介入未来可期

　　心脏瓣膜介入掀起了继冠状动脉介入治疗后心脏介入治疗领域的又一次革命。5月27日，由上海市医学会、上海市医学会心血管病分会主办的“第十六届东方心脏病学会议”开幕式上，复旦大学附属中山医院心内科主任葛均波院士在主题报告中盘点了20年来心脏瓣膜介入技术的发展历程，并对未来方向提出展望。

　　20年前，经导管瓣膜介入治疗诞生。2002年，法国医生AlainCribier穿刺房间隔，从二尖瓣到主动脉穿入导丝，将人工瓣膜植入一名主动脉瓣严重钙化狭窄、无法耐受外科手术的患者体内，完成了世界首例介入主动脉瓣膜置换手术（TAVR）。此后的十余年间，瓣膜新产品层出不穷。随着器械进步，TAVR的安全性也在逐步提升，患者的预后大大改善。

　　2010—2019年陆续开展的PARTNER系列研究、CoreValve系列研究，真正把TAVR技术推向临床应用。这些研究证实TAVR的手术效果在许多方面优于外科主动脉瓣膜置换术（SAVR），逐步确定了TAVR在治疗主动脉瓣狭窄中的地位。

　　根据美国胸外科医师学会（STS）数据库数据，在14万名主动脉瓣狭窄患者中进行的统计分析显示，高风险患者（STS评分大于8%）占6.2%，中风险患者（STS评分为4%~8%）占13.9%，低风险患者（STS评分为4%以下）占79.9%。虽然TAVR手术起初作为外科手术高危患者的补充治疗手段应用于主动脉瓣病变的治疗中，但其实，低风险患者才是接受TAVR治疗的主要人群。目前，国内外许多临床指南已将低危高龄患者列入TAVR适应证，TAVR手术的数量明显增加。

　　在英国、北欧等多地开展的研究显示，新型瓣膜经导管植入不仅创伤小、患者恢复快，并且预后更好，并发症也显著减少。介入医生在试图进一步验证TAVR手术在低危患者中应用的安全性，放宽手术适应证，但目前仍有相当一部分患者不被推荐接受TAVR。

　　无法将TAVR应用至所有患者，很大一部分原因在于TAVR技术本身的局限性。结合TAVR技术现有的发展脉络，我们可明确未来的努力方向。

　　二叶瓣虽然欧美指南未推荐将TAVR应用于二叶瓣患者的治疗中，但在国内，临床研究和广泛实践已充分验证TAVR在二叶瓣患者中应用的有效性。

　　主动脉瓣反流临床常用的瓣膜无法适用于单纯主动脉瓣反流患者，不过经心尖植入的方法已日益成熟，并逐步过渡到经股动脉途径，目前在这方面，我国的技术及实践应用在世界上已处于领先地位。

　　提高瓣膜耐久性生物瓣膜会在植入十年左右时发生损伤，进而再次导致主动脉瓣反流或狭窄，因此，瓣膜耐久性是下一步瓣膜研发的关键点之一。目前，多聚合物高分子瓣膜、可降解促内皮新生瓣膜可能替代生物瓣膜成为新选择。同时，研发面向年轻患者的治疗方案，关注年轻主动脉狭窄患者终生管理方案，也是我们努力的重要方向。

　　冠脉堵塞预防虽然冠脉阻塞在临床上不常见，但它会带来严重问题。未来，我们需要找到预防冠脉阻塞以及冠脉通路的保留方案，以提高TAVR手术的安全性。

　　小瓣环、超大瓣环的解决方案从统计数据来看，亚洲人中小瓣环较常见，大瓣环则在主动脉瓣长期关闭不全的患者中十分常见。尤其是小瓣环，会导致高压差（PPM），影响预后。这些患者面临的问题亟待解决。

　　当经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术刚出现时，PCI和CABG（冠状动脉搭桥术）二者孰优孰劣是业内专家争论的焦点，然而随着时间推移，这一争论演变成如何基于患者具体情况做出最适合的选择。随着TAVR技术的发展，关于TAVR和SAVR的争论也将渐渐消失，如何复制PCI、TAVR的成功经验，从而迈入全介入治疗的时代，将是我们的关注重点。

　　二尖瓣钳夹术（MitraClip）的发展推动了二尖瓣反流治疗进入微创介入治疗时代。对于射血分数降低心衰合并二尖瓣关闭不全患者，经导管缘对缘修复术（TEER）治疗效果显著，它也被多个欧美指南列入外科手术高危、解剖合适二尖瓣关闭不全患者的适应证。但在现实中，只有少数患者适合二尖瓣反流介入治疗。未来，我们可以研发新一代TEER器械，以提高器械性能，缩短学习曲线，同时不断加强临床研究，扩大TEER适应证。

　　目前，经导管二尖瓣置换（TM-VR）器械的研发已经取得了一定成果，有不少创新器械已经应用于临床。在二尖瓣置换的基础上，未来TEER失效后如何开展TMVR手术，可成为介入医师研究的重点。同时，我们也可持续研发其他类型的二尖瓣修复方法，如经股静脉腱索植入、对合缘增强技术、左心室重构技术等。

　　由于三尖瓣解剖结构复杂，虽然业内专家、企业对于相关器械产品的研发在持续进行，尝试通过缘对缘修复、瓣环缩小、植入新瓣膜等方式实现三尖瓣介入治疗，但这类问题仍然很棘手。推动三尖瓣介入治疗，关键在于需要设计出符合三尖瓣解剖结构的产品。目前，上海长海医院陆方林教授设计的经颈静脉植入Lux-valve Plus三尖瓣置换系统，在临床应用中获得了很好的效果。

　　经导管瓣中瓣置换（TVIV）可能在未来成为我们改变规则、实现梦想的手段。在外科生物瓣衰败之后，TVIV的实施在四个心脏瓣膜均已实施，技术可行且效果良好，这有望改变之前的人工瓣膜选择规则。然而，TVIV也有缺陷，在瓣中瓣置换之后，瓣口面积缩小，究竟能反复植入几个瓣膜仍然未知。

　　目前，全球经皮肺动脉瓣技术成熟，植入超过2万例；经导管三尖瓣治疗处于探索阶段，已完成超过1万例；经导管二尖瓣治疗相对成熟，已完成超过15万例；经导管主动脉瓣置换广泛应用，已超过125万例。心脏瓣膜的全介入治疗时代究竟会不会到来？我想，未来外科手术不会消失，它始终是介入治疗的后备和后盾，全介入治疗是我们的梦想，但仍需要付出更多努力。