胶质瘤是颅内最常见的原发性恶性肿瘤，单一分科治疗模式无法为胶质瘤患者提供全面且及时的诊疗，胶质瘤MDT则能根据患者疾病状况以及待解决的临床问题。MDT模式已成为肿瘤治疗的国际趋势以及医疗体系的重要组成部分，为医疗团队诊疗和患者个体化方案保驾护航。
四川大学华西医院神经外科脑胶质瘤中心于2011年6月成立，是西部地区首家胶质瘤中心，也是国内唯一一个以脑深部肿瘤为亚专业的中心。2013年12月，在中心主任毛庆教授的倡导和组织下成立了脑胶质瘤MDT团队，融合神经外科、神经影像、神经病理、神经肿瘤、神经内科和康复科等相关学科，每月1次MDT讨论会，开设多学科联合门诊，编辑整理胶质瘤MDT病案荟萃，开展多项临床研究等，尤其在以丘脑胶质瘤为代表的深部肿瘤中做了很多开创性工作，并取得了初步成效。
2022年，华西胶质瘤MDT团队将继续秉承“以患者为中心提供最佳医疗服务”的宗旨，为进一步深化和完善MDT团队的各项工作，加强与各胶质瘤中心的交流合作，促进我国胶质瘤事业的发展，将开展一系列远程院际交流，也会定期发布相关内容，供广大同仁一起学习交流探讨。
讨论：1.功能区病变的肿瘤切除程度和功能保护如何取舍？2. 真正复发与假性进展如何辨别？3. 又如何选取有效的靶向药？4. 在术后出现强化病灶时能否考虑再次放疗？
该患者的治疗过程符合标准规范治疗且取得较好效果。MDT讨论的意义一是针对疑难问题（如诊断、治疗方案等）进行讨论使之得到解决方案；二是对照规范指南，在实际诊治过程中得到启示和反思不足之处，为今后更多患者提供更好的规范化服务。每一次病例讨论的问题或者相关启示，都需要大家多学科共同协商、共同进步。
该病例在诊疗过程中还存在一些问题，第一，术后影像发现左侧额叶存在强化结节，容易吸引注意力，重点关注该结节是否为复发根源，回顾该病例，认为该结节倾向与血管增生或反应性改变。真正的复发在胼胝体深部，胼胝体病变在出现时已经使用了贝伐单抗，病变进展速度快，故术后复发的疾病进展的随访至关重要，诊疗对照指南来说较规范，终末期的伽马刀治疗存在争议，伽马刀在指南推出前也有在使用，效果有好有差，选择伽马刀的原因为当时患者状态差、具有一定沟通能力、家属治疗意愿强烈。该治疗措施与指南有一点出入，但是指南对于复发胶质瘤更倾向个体化治疗。
最后选择伽马刀治疗没有原则性错误。针对病案汇报提出以下几点建议：第一，病史汇报不够完整，病变位于优势半球，运动、语言以及一些相关高级认知活动都应该汇报清楚。作为临床医生，建议病例汇报过程中应该体现临床思维。第二，展示的影像资料不够全面，应遵循一定层次和逻辑（平扫、增强、特殊影像等）。第三，优势半球手术指南理念“最大限度安全切除肿瘤”，即在保功能和最大程度切除之间找到平衡点，该平衡点除临床经验外，还需借助一些手术辅助技术（如唤醒、电生理监测、直接电刺激、皮层下电刺激等），该患者复发病灶靠近中线，胶质瘤播散的途径是沿纤维束，通过胼胝体播散至对侧。第四，病案讨论时建议附上重要病理图片，以及相应的免疫组化和基因检测结果，可参考新版报告的统一的要求和格式。第五，在病案汇报时建议影像与治疗方案结合，按照复查规范要求展示，同国际接轨，也更便于交流讨论。
该病例为功能区的典型IDH野生型的胶质母细胞瘤（WHO 4级）整体治疗比较规范，该病例生存期已达到23个月，长于多数文献报道结果，达到目前国际水平。对于功能区病变的手术切除策略有：手术前高级认知功能的评估、精准的影像评估，术中使用术中超声、术中电生理、荧光显像等多种辅助手段，帮助确定病变和功能区之间的关系，力求最大范围安全切除肿瘤。该病例术后CT显示病变切除满意，较遗憾的是没有术后3天以内的核磁共振。关于术后放化疗有三点建议，第1，放疗时机，本病例放疗开始时间稍微超过6周，如果能把同步放化疗开始时间提前至4-6周以内，治疗效果会更佳。第2，同步放化疗时间，案例分享是30天，应为42天；第3，拉帕替尼是针对EGFR改变的靶向药，较多应用于乳腺癌病变，在胶质瘤治疗中做一些探索尝试具有一定意义，但若能针对性检测“拉帕替尼”具体作用的靶点，积累相应数据会更有参考意义。
第一，对于再次放疗的话，建议最好有一个穿刺标本，更有针对性以及明确是否复发，若证实复发，普通放疗和伽马刀治疗均可尝试。第二，对于靶向药的选择同样存在疑问，在华西本团队上运用较多的为VEGF、VEGFR通路，有一百多例患者拥有不同程度的获益。全球在免疫治疗方向的数据大都是失败的，但是日本有一组数据（16例，帕博利珠单抗)以及美国的数据（25例，帕博利珠单抗+电场治疗），他们数据为2年的生存率。现我们这边的数据（10例复发，2例难治性四级胶母，采用标准治疗+卡瑞利珠单抗+阿帕替尼）近5年的数据OS达到20个月，PFS为9个月，与同期类型对比有明显意义。第三，对于贝伐单抗的使用后未进行疗效评价，建议慎重评估使用指征，贝伐单抗适用于改善临床症状，若后期应用要慎重。
术前影像显示该病例的肿瘤较深，下方紧邻左侧侧脑室及胼胝体，冠状位提示肿瘤下界与胼胝体上缘连在一起，T1加权上左侧胼胝体的信号偏低，判断胼胝体可能局部受累。肿瘤边界以强化范围为边界是不准确的，因为胶质瘤是浸润性生长，强化肿块周围有信号改变区域都有可能发生肿瘤细胞浸润，尤其是胶质瘤容易沿白质纤维束蔓延。所以当临近的白质纤维束（胼胝体是最大的白质纤维束）有信号改变时，要高度怀疑是否有肿瘤受侵，受侵犯区域在手术或放疗时要予以重视。一般来说，有强化能的病灶容易被注意到，没有强化但可能存在潜在侵犯的区域（该病例中左侧胼胝体区域）可能被忽视，从而成为复发的根源。
关于病理报告的完整性问题，该病例的病理报告出自2019年，当时WHO尚未提出分层报告及整合诊断，同时病理科分子检测平台尚不完备，因此只做了MGMT基因启动子甲基化检测，并根据组织形态学特点及免疫组化染色IDH（-），诊断为“胶质母细胞瘤 IDH野生型 WHOⅣ级”。第五版WHO中枢神经系统肿瘤分类于2021年6月29号发布，其后我们根据第五版WHO胶质母细胞瘤病理诊断标准，补充做了相关基因检测，包括IDH1 R132、IDH2 R172、TERT C228T/C250T 、H3F3A K27M 、HIST1H3B K27M 、BRAF V600E点突变，1p/19q联合缺失、EGFR基因扩增检测，结果显示IDH1 /2 为野生型，1p/19q无联合缺失，TERT C228T 点突变阳性，EGFR扩增阳性，MGMT启动子甲基化阴性。据此结果对原有病理诊断进行补充，整合诊断为胶质母细胞瘤 IDH野生型WHO 4级，分子检测结果如上，满足新版胶质母细胞瘤标准，病理诊断明确无误。
术前的影像报告“右侧额岛叶肿块影，多系肿瘤性病变”还不够完善，解决了最主要的问，即是否为肿瘤，但从影像层面来讲还需要提供一些鉴别诊断，比如胶质瘤或者其他肿瘤，侵犯范围也应该提出。术后10月复查影像出现环状强化，从功能成像（波普、灌注等）的角度来看，不足以诊断复发，术后放疗后反应也可呈现类似改变，报告提示病变边缘CBV、CBF增高，但未提供相应图像，尚不好判断，但若是几种功能影像确实都提示肿瘤复发，会考虑肿瘤复发的可能。对于判断是否复发，更重要的是观察动态变化。从2020.6.15到2021.12.15，每3月内复查规范，病灶从较大肿块缩小至接近消失状态。如果真性复发，除外科手术外的其他辅助治疗将很难使肿块消失。综合这些动态变化来看，2020.3月的疑似复发更倾向于是假性进展。假性进展和放射性坏死这两个概念，放射性坏死更多的是病因学和病理学的诊断，放射是病因，坏死是病理，假性进展实际是临床和影像的综合诊断，基于临床症状加重、影像上肿块增大，所以不能将两个概念完全分开来，两者有重叠部分。
该病例病理诊断没有问题，但是分子信息不是特别全，主要差了TERT启动子突变检测。因为在华西医院胶质瘤的分子检测都是由病理医生自己选择，不是所有病人都做全套检测，所以有时会有疏漏。本例IDH野生型胶质母细胞瘤的病理诊断明确。MGMT有甲基化，可能是这个病人预后相对较好的原因之一。通过这个病例也提示我们，虽然同为胶质母细胞瘤，基于不同指标依然可以细分为更多的亚组，不同亚组预后不同。比如我们中心的数据显示H3K27M突变的胶质瘤虽然都是WHO4级，但Ki67指数与患者预后明显相关，Ki67指数高的病人比低的病人预后差。所以将来可能需要对不同类型的胶质瘤再通过不同指标进行分层分析，才能让患者更大获益。
该病例汇报准备充分，治疗规范，同时也存在一些改进空间，如术前影像评估更细一点（如多模态），术后72小时未提供MRI，对切除程度的评估不够精准。两个病例同为IDH野生型，治疗效果均不错，认为第二个病例效果更好的原因有三：第一，病变所在部位，第一个病例病变在功能区（额叶深面靠近胼胝体，后侧中央前回，外侧语言区），第二个病例病变在右侧，位置相对更浅一些，手术切除相对更彻底；第二，病理因素，同为IDH野生型的情况下，第二例病例有MGMT甲基化，TMZ化疗敏感性有所不同，细化基因检测有助于病变的诊治；第三，电场作用，在标准治疗的基础上电场具有一定的协同作用。认为对于传统认为预后不好的患者，多个方向的综合规范化努力，有希望取得更好获益的方向。
该病例影像学在三处上可以给临床提供建议。第一个，术前根据影像学表现可以诊断为胶质瘤，但需注意在不同序列中病变表现出信号的异质性，中心存在少量坏死区域，此区域可能要考虑到胶质母细胞瘤。第二个，术后放疗前的MRI，T1WI出现条片状高信号，需要根据临床诊治经过排除是否术后出现继发性的脑梗死。第三个，治疗过程中多次T1WI增强检查复查病变变化，发现环形强化病变大小有变化，其改变需结合临床用药情况，尤其是抗血管生成药物与影像学检查的时间关系，以排除假性好转。
在额颞岛叶长时间不复发的肿瘤能否能利用分子诊断指导手术扩大切除有待探讨，原因是分子检测往往在手术之后，所以在术前或术中用分子检测指导手术存在困难，对于这个问题您怎么看？
针对这个问题，2018年在SNO会议上，当时有⼈问著名的Berger教授是否是在分⼦诊断指导下切除胶质瘤？Berger教授：NO，我从来不会根据分⼦诊断来指导⼿术。究其主要原因，一是在临床实践中大多数病例的分⼦病理诊断信息是术后才知道；其二是术前分⼦影像诊断还未成熟到能广泛指导临床手术实践的程度。目前分子引导下的胶质瘤切除术是一个比较热门的话题，个人认为，如果术前能获得确切的分子诊断信息，在手术切除中也许有一定的辅助参考价值，比如在累及重要功能区的相对惰性的胶质瘤在切除程度上可以相对保守一点。但同时要强调是，现阶段无论什么技术引导下的胶质瘤手术，也无论是何种类型胶质瘤的手术，仍然还是要遵循最大程度的安全性切除肿瘤这一手术原则。
可以从两方面来看这个问题，第一，手术的目的，尽量切除颅内病变，解除颅内压迫，改善临床症状，即使是分子分型生长相对缓慢的惰性病变，仍然可能有癫痫发作、认知功能障碍等症状，如果能通过各种辅助手段尽可能切除肿瘤，患者的获益是显而易见的。第二，目前术前获取分子信息的手段不多，可以依据影像组学、液体活检，但是特异性和灵敏性都有待提高，很难术前获得相关分子信息，当然如果能在术前术中检测到相关的分子病理信息，对于我们手术切除程度的决策肯定是有帮助，所以需要大力发展AI、冰冻病理中的快速分子检测。
华西胶质瘤MDT中心的OS和PFS高于现有文献报导，总结主要经验有两点：第一，MDT团队的合作；第二，最大限度安全切除肿瘤，在保功能的前提下，相对不重要的功能区多切，高级认知的可塑性和代偿性更强。今天的会议第一为相互交流鼓励，第二增进了两院感情，希望以后可以多多交流，不仅是线上，期待着疫情允许的情况下也进行线下交流。再次感谢所有的参会专家，后会有期！
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