火狐游戏体育:肿瘤治疗新理念——多学科综合治疗

　　我国近十多年来，每年新增肿瘤病人约200万例，死亡140多万人，目前全国肿瘤患者总数估计在450万人左右。 已确定胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、直肠癌和乳腺癌在我国的发病率最高。其中，消化系统肿瘤占我国肿瘤发病总数的57.8%，肺癌和肝癌的发病率增长速度最快。 针对如此严峻的肿瘤病患现状，国际上开始推崇科学治疗肿瘤新理念。多学科综合治疗在肿瘤中的作用已被国内外肿瘤学界多数学者所认同。单一手段治疗恶性肿瘤的时代已经过去。手术、化疗、放疗、生物治疗及中医中药等综合性治疗是目前研究最为活跃的领域。 强调根据病人的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善病人的生存质量。

　　手术治疗肿瘤已有很长历史，1809年Ephraim McDowell医生为一妇女切除卵巢肿瘤，患者存活了39年。1890年Halsted发表典型乳腺癌根治术，奠定了手术治疗乳腺癌的原则，后成为多种癌根治手术的共同原则。 到二十世纪60年代开始强调以预防复发为目的，肿瘤外科逐渐区别于普通外科，成为一门学术性很强的专业。肿瘤外科用于肿瘤的预防(癌前病变的切除)、诊断(如活检)和治疗。 但手术为局部的治疗，只有在肿瘤尚局限于厡发部位及区域性淋巴结时才有效，然而很多肿瘤在临床诊治时已存在远处微小或亚临床的转移病灶，这常是术后复发及转移的根源。 放射治疗是肿瘤另一主要治疗方法。继X线和镭元素发现后，在二十世纪20年代Regard 和Cowtard等即开始用深部X线治疗喉癌，用镭治疗宫颈癌。以后由于放射设备的改进和对放射物理特性的了解， 加上放射生物学，肿瘤学以及其它学科发展的促进，使放射肿瘤学不断发展。放射治疗对鼻咽癌、宫颈癌等有较好疗效，对部分晚期病人有姑息作用。但放射治疗同样是局部治疗，不能预防治疗远处转移病灶。 化学治疗始于二十世纪40年代，到60年代，大部分目前常用的化疗药都已发现，并且开始认识肿瘤细胞动力学及化疗药药代动力学的重要性，导 1972年美国首次进行了肿瘤内科的专科考试及发给专科证书。目前，已有不少癌症有可能通过化疗治愈：乳腺癌、骨肉瘤、软组织肉瘤、大肠癌等辅助化疗后可达到治愈;滋养叶癌、急性淋巴白血病、 致联合化疗的出现。由于化疗学科的迅速发展，而成为一门内科学分支的专门学科——肿瘤内科学 何杰金氏病、中高度恶性非何杰金氏淋巴瘤、睾丸癌、急性粒细胞白血病、Wilm氏瘤、胚胎性横纹肌肉瘤、尤文氏瘤、神经母细胞瘤、小细胞肺癌、卵巢癌等晚期癌化疗后可达到治愈。但不可否认，部分肿瘤对化疗不敏感，或肿瘤抗药性的产生而导致治疗失败。 生物治疗是80年代出现的新疗法，但多数处于实验研究和临床试验阶段，仍为辅助性治疗。Herceptin于98年上市用于治疗HER2高表达的乳腺癌，Rituximab于99年上市用于治疗CD20(+)的淋巴瘤。 中医中药在肿瘤治疗的作用已被国内大多数专家所接受,并已达成共识。可有效提高放、化疗的疗效，减轻放、化疗的毒副反应，提高生存质量，延长生存期。但中医中药仅起辅助治疗作用，尚未能取代肿瘤的四大疗法。

　　多学科综合治疗方案必须是能延长病人的无瘤生存期和总的生存期，提高病人的生活质量为原则。具体应根据病人的临床分期、病理类型、体能状态等，做到局部治疗与全身治疗并重、生存率与生存质量并重、成本与效果并重、方案个体化的原则。

　　合理、有计划的综合治疗已在相当多的肿瘤中取得较好的疗效。在确定病人治疗时根据基本原则决定首先采取那一种治疗手段。对于某些肿瘤，局部控制相对是主要问题，如皮肤癌。 在另一些肿瘤，如绒毛膜上皮癌、骨肉瘤、小细胞肺癌，局部治疗不能控制，必须采取必要的全身措施，才能达到根治的目的。

　　4、化疗与放疗的安排，多数专家主张先化疗，或化疗与放疗同时进行。因放疗后纤维化引起血管闭塞使化疗药物难以起作用。

　　5、生物治疗：无资料证明生物疗法单用可治愈晚期癌症，可作为辅助性，提高放、化疗的治愈率，减少毒副反应。

　　鼻咽癌首选放射治疗。鼻咽癌95%以上属于低分化鳞癌和未分化鳞癌，恶性程度高，确诊时约75%的病人已属于Ⅲ、Ⅳ期病人，易发生远处转移，预后差。 目前常用常规分割放疗，主要不足是疗效欠佳和对正常组织损伤大。因此，近年来对非常规分割和立体适形放射治疗两方面进行了大量的研究。 立体适形放射治疗技术大大改善了肿瘤靶区和周围正常组织和器官之间的剂量关系，使正常组织所受照射剂量水平下降，治疗区范围大为缩小，肿瘤靶区剂量大为增加，提高放射治疗增益比。 诱导化疗：通常是放疗前给予2~3周期含DDP方案的化疗。其适应症为：NPC引起局部症状严重者;T3、T4患者;巨大淋巴结转移者;因各种原因如口腔处理或放疗设备等需较长时间等候者。 辅助化疗：指放疗后使用的化疗。目的在于杀死放射后局部区域残留的肿瘤及全身亚临床的转移灶。方案宜选用高缓解率的以DDO为主的联合化疗方案，疗程以3~5个为佳。 TAXOL联合DDP+5-FU的方案优于传统的DDP+5-FU方案，吉西他滨、奥沙利铂对NPC有明显疗效;对晚期转移或复发者，卡培他滨、伊立替康可作为有效的挽救治疗手段。 同时放化疗：指放疗的同时使用化疗。其理论依据在于化疗药物使肿瘤细胞同步化，以增加放疗的敏感性;化疗药物干扰肿瘤细胞亚致死损伤后的细胞DNA修复;化疗药物的直接杀肿瘤效应。 分子靶向治疗:泰欣生(尼妥珠单抗)联合放疗可显著提高NPC的疗效,药物不良反应轻微,对治疗晚期NPC有很高的临床应用价值。. 放射治疗只是一种局部治疗方法，不能防止远处转移，因此对中晚期鼻咽癌患者合用化疗，可提高治疗效果，改善症状，提高局部控制率，减少远处转移。 在放疗期间配合中药治疗以减毒增效已取得了一定的成效。中药能增加放射的敏感性，减轻放疗的损伤，提高NPC放疗后生存率和生存质量。

　　各型肺癌如病灶较小，局限在支气管肺内，尚未发现远处转移，病人的全身情况较好者，均应采用手术疗法，并根据病理类型和手术时发现的情况，综合应用放射疗法和药物疗法。 小细胞癌在较早阶段就发生远处转移，手术很难得到治愈，主张采用放射疗法和药物疗法为主，但对早期较局限的病例，仍宜考虑综合手术疗法和药物疗法。对于晚期NSCLC，联合化放疗优于单纯放疗，同期化放疗优于序贯化放疗.TAXOL+CBP联合贝伐单抗可作为晚期患者的一线治疗。培美曲塞单药是NCSCL标准的二线治疗选择之一，吉非替尼、埃罗替尼也可作为二线治疗药物。 Ⅰ期患者的治疗目前认为：(1)ⅠA期患者手术切缘阴性者，术后只作观察。高危患者(楔形切除术，肿瘤贴近切缘，侵犯血管，低分化癌)可考虑术后辅助化疗，ⅡB患者切缘阴性者推荐术后化疗。(2)ⅠA期切缘阳性推荐手术再切除或放疗。(3)ⅠB期患者切缘阳性主张手术再切除加化疗或局部放疗加化疗。 Ⅱ期患者术后辅助治疗的认识如下：(1)切缘阴性，无不良因素者，术后只作辅助化疗;有不良因素(包膜外侵犯，肿瘤贴近切缘，多个肺门淋巴结阳性，纵隔淋巴结清扫不充分)者化疗。(2)切缘阳性手术再切除加化疗，或放疗加化疗。 Ⅲ期患者的治疗以化疗、放疗相结合为主，但应个体化治疗：(1)ⅢA期患者手术能完全切除者宜先肺叶切除加纵隔淋巴结系统清扫术，切缘阴性者作术后辅助化疗;切缘阳性者同步化放疗，或放疗加化疗; (2)ⅢA期患者手术难以完全切除者，先作2~3个周期新辅助化疗或同步化放疗，有效或稳定者手术治疗，然后化疗或放疗。如新辅助化疗后进展，则作放疗(未作放疗者)，加或不加化疗。 (3)T3N2M0患者，如对放化疗效果好者，也应考虑手术切除治疗。(4)ⅢB期(T4，N0~1)患者，尤其是肺叶内卫星病灶可切除者宜手术治疗，然后术后辅助化疗;ⅢB不可切除又无胸腔或心包积液者应同期化放疗，然后进行巩固化疗; ⅢB期伴有胸腔或心包积液者，除局部处理(置管引流、胸膜固定术或心包开窗术)外，按Ⅳ期病人治疗，已明确不宜手术治疗。 Ⅳ期以全身治疗为主，首选化疗，如不能耐受化疗者，可选择生物治疗，口服易瑞沙或特罗凯。

　　近年来国际上治疗乳腺恶性肿瘤的概念有了很大的进展，出现了越来越多的新的药物、新的治疗信息和科学与人文相结合的乳腺恶性肿瘤防治新理念，这无疑使乳腺恶性肿瘤的治疗在目前成为所有癌症治疗中进展最快的和最为有效的。 保乳在十年前就成为乳腺恶性肿瘤手术治疗的关照点，而在近一两年中，这种手术又有了比较大的进展。有足够的证据证实，肿块在三公分以内的早期乳腺恶性肿瘤患者，进行保乳治疗和将乳房切除，其治愈率和生存率是相同的。而关于早期患者来讲，进行保存乳房的小手术，既有疗效保证，又维持了良好的形体，生活质量会大大进步。

　　乳腺癌治疗原则： (1)局部与全身并重的原则。早期乳腺癌虽然以局部为主，但可能已有微小转移，故应采取以手术或放疗等局部治疗措施为主，以全身化疗及内分泌治疗为辅的治疗策略。 而晚期乳腺癌，已明确为全身性疾病，在全身治疗的基础上，对转移灶的切除或放射也是经常考虑的治疗策略。 (2)分期治疗的原则。制定治疗策略前应按“恶性肿瘤TNM分类法”准确分期，不同的分期，治疗策略完全不同。I、II期以手术为主，III期目前推崇新辅助化疗后手术或放疗的模式，IV期以非手术治疗为主。 (3)个体化治疗的原则。根据具体病人的预期寿命、治疗耐受性、期望的生存质量和病人自己的愿望和肿瘤的异质性来设计具体的综合治疗方案。 (4)生存率与生存质量并重的原则。一是尽量减少破坏性治疗手段所致的致残程度，二是重视姑息和支持治疗，尽可能地减少晚期乳腺癌病人的痛苦，提高其生存质量。 乳腺癌术后辅助化疗的主要受益人群是淋巴结阳性及年龄〈70岁的患者，对于淋巴结阴性，但有某些危险因素的病人，如PT〉2CM，病理分级为2~3级，有肿瘤周边血管侵犯，HER-2基因过表达或扩增，年龄〈35岁，应考虑术后辅助化疗。 内分泌治疗在术后辅助治疗的作用已无可争议。TAM对绝经前后的病人均有效，第三代芳香化酶抑制剂对绝经后病人可阻止雌性激素的产生，达到抑制肿瘤的生长。 分子靶向治疗是乳腺癌继化疗、内分泌治疗后的又一重要治疗手段，目前在临床上使用及临床试验的药物很多，如曲妥珠单抗(赫赛汀)、拉帕替尼，酪氨酸激酶抑制剂等，临床试验结果显示，赫赛汀联合辅助化疗可提高HER-2阳性的早期乳腺癌患者的疗效;对于过渡表达HER-2的晚期病人，标准治疗是采用含有赫赛汀的方案。