火狐游戏体育:医院感染管理质量控制指标(2015版)pdf

2022-08-08 06:06:52 来源:火狐体育平台app苹果 作者:火狐体育葡萄牙官方合作

  医院感染管理 质量控制指标 (2015年版) 云南省医院感染管理质量控制中心 几个概念  医院感染 指住院病人在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院 内获得出院后发生的感染,但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜 伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。  医院感染管理 针对在医疗、护理活动过程中不断出现的感染情况,运用有关的理论和 方法,总结医院感染发生规律,并为减少医院感染而进行的有组织、有 计划的控制活动。医院感染管理是医院管理中的重要组成部分。 几个概念  医院感染管理质量控制 按设定的医院感染管理质量目标,通过一定的管理方法、措施或调整手 段,以达到预期的目的(避免和减少医院感染发生)。  医院感染监测 几个概念  医院感染监测 指长期、系统、连续不断地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及 其各种影响因素,并对收集的资料定期进行整理和分析,然后将得到的信息及 时反馈给相关的部门,制定或改进防治措施,并对防治措施进行评价以达到控 制医院感染的目的。 监测时间:是长期的、连续不断的,因此要有一个长期的监测计划(其 过程是:监测—评价—干预控制—监测) 监测的对象:一定人群(主要是住院病人) 监测的内容:影响医院感染发生和分布的各种因素(易感因素、易感环 节、易感部位) 几个概念  医院感染监测—— 目的  获得医院感染的本地率  发现医院感染的危险因素  为制定医院感染控制措施提供科学依据  评价医院感染控制措施的效果  及时发现和鉴别医院感染暴发  提高医务人员对医院感染措施的依从性  促进医院内部或医院间感染控制的对比提高  为医院感染科研工作提供线索  为医院感染相关纠纷提供证 医院感染管理以监测为基 础,控制为目标。没有监 测依据的控制措施是盲目 的,只有监测而不采取行 动是没有意义的。 医院感染监测方法 全院综合性监测 发病率监测 现患率监测(横断面调查)  目标性监测  手术部位感染监测  成人及儿童重症监护病房(ICU )医院感染监测  新生儿病房医院感染监测  细菌耐药性监测 临床抗菌药物使用调查 ——WS/T 312-2009 医院感染监测规范 医院感染管理质量监测指标  医院感染发病率、日医院感染发病率  医院感染患病率  手术部位医院感染发病率  不同危险指数手术部位医院感染发病率  外科医师感染发病专率  重症监护病房(ICU )器械使用率及相关感染发病率  不同体重组新生儿日感染发病率  抗菌药物使用率  …… ——WS/T 312-2009 医院感染监测规范 医院感染管理质量监测指标  呼吸机相关肺炎发病率(‰ )  留置导尿管相关泌尿系感染发病率(‰ )  血管导管相关血流感染发病率(‰ )  不同感染风险指数手术部位医院感染发病率(% )  现患率  手卫生正确率  手卫生依从性  抗菌药物使用强度(DDD值)  …… —— 三级综合医院评审标准实施细则(2011年版) —— 二级综合医院评审标准实施细则(2012年版) 质控目的 医院感染管理质量监测指标(2015年版) 1.医院感染发病(例次)率 8. 抗菌药物治疗前病原学送检率 2.医院感染现患(例次)率 9. I类切口手术部位感染率 3.医院感染病例漏报率 10. I类切口手术抗菌药物预防使用率 4.多重耐药菌感染发现率 11. 血管内导管相关血流感染发病率 5.多重耐药菌感染检出率 12. 呼吸机相关肺炎发病率 6.医务人员手卫生依从率 13. 导尿管相关泌尿系感染发病率 7.住院患者抗菌药物使用率 筛选指标的总的思路 — 中国国家卫生和计划生育委员会医院管理研究所副所长付强研究员 指标从三十多个到13个 1. 监测的时点前移 — 在院的患者,而不是患者出院后 2. 关注风险 — 监测在住患者接触的感控风险,与以往基于统计需要的数据采集有差异 3. 例次等过程的计算精准 — 关注例次数据,对每一次的风险监测 — 未来可以实时提取数据,而不是等到出院之后 — 住院人数是某时间段实际住过院的人,而不是出院后的出院人数替代 4. 没有参考值 — 从现状出发,先反映医疗机构实际情况,基于过程的数据,参考值从实际采集、 运行的数据中来,不是我们自己定 5. 不是所有的率都来自信息系统的自动采集  — 设置质控指标为管理服务,满足管理需要 — 依从率,客观实际但需要人做主观判断 — 漏报率,需要专职人员主动判断 1. 医院感染发病(例次)率  定义:  医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例, 即观察开始时没有发生医院感染,观察开始后直至结束 时发生的医院感染病例,包括观察开始时已发生医院感 染,在观察期间又发生新的医院感染的病例。  医院感染发病(例次)率是指住院患者中发生医院感染 新发病例(例次)的比例。 1. 医院感染发病(例次)率  数据来源: • 在院病历:三测 前瞻性 单、检验检查报告、 抗微生物治疗、侵袭 调 查 性操作 • 床旁询问病人 医院感染 病例登记表 回顾性 • 查阅出院病例历 调 查 1. 医院感染发病(例次)率  资料来源: 1. 医院感染发病(例次)率 计算公式: 意义: 反映医院感染总体发病情况。一般指月发病(例次)率和 年发病(例次)率。 AB: 表示AB时间段内某科室医院感染的发生情况 实线a、b、c、d、e :表示不同医院感染病例发生及持续时间 虚线:表示住院病人 AB: 表示AB时间段内某科 室医院感染的发生情况 实线a、b、c、d、e :表示 不同医院感染病例发生及持 续时间 虚线:表示住院病人 分子(新发病例): AB时间段:a、b、c、e AC时间段:a、b CB时间段:c、e 1. 医院感染发病(例次)率 分母(同期住院患者总数):一般以月或年为单位计算 两种分母的比较 分 母 特 点 以出院人数作为分母会造成统计中分子中的住院患者由于感 染很可能未出院,因此不在分母中,尤其是ICU病 区,可能 出院人数(2009年医 存在同期新发感染人数很多,没有同期出院人数, 造成1除 院感染监测规范) 以0的情况。 观察期间(月)所有住院接受医疗机构治疗的住院患者人数。 此数字等于同期(月)出院人数+期末(当月最后一 同期住院患者总数 日)在院人数;此数字也等于同期(月)入院人数+ (2015年版质控标准) 期初(单月第一天)在院人数。 分母— 住院人数 全院 :确定时段曾住院的住院患者总人数,即同期出院 人数 +确定时段末在院人数。同期一位住院患者两次入院,全 院住院人数计为2。 病区:确定时段曾住过该病区的住院患者总人数。同期 一位住院患者两次入院均住该病区,病区住院人数计为2 ;同 期一位住院患者一次住院期间多 次入该病区,病区住院人数 计为1。 2. 医院感染现患(例次)率  定义: 确定时段或时点住院患者中,医院感染患者(例次)数 占同期住院患者总数的比例。 现患率包括了新、老病例,所以其总是大于同期发病率。 2. 医院感染现患(例次)率 数据来源: 现患率调查计划书(方案)  目的  调查范围  组织形式  调查时间  调查前准备工作  调查方法  调查人员的配备、分工及分组  调查对象  调查步骤:个案登记表、床旁调查表  计算方法:医院感染现患率、实查率应 ≥96% 2. 医院感染现患(例次)率 计算公式: 意义: 反映确定时段或时点医院感染实际发生情况,为准确掌握医 院感染现状,判断变化趋势,采取针对性干预措施及干预效 果评价提供基础。 AB: 表示AB时间段内某科 室医院感染的发生情况 实线a、b、c、d、e :表示 不同医院感染病例发生及持 续时间 虚线:表示住院病人 时段现患率:在AC、BC或AB时间段内进行 时点现患率:在A、B、C时间点进行 AB: 表示AB时间段内某科 室医院感染的发生情况 实线a、b、c、d、e :表示 不同医院感染病例发生及持 续时间 虚线:表示住院病人 时段现患率的分子: AC时间段:a、b、d BC时间段:a、c、d、e AB时间段:a、 b、c、d、e AB: 表示AB时间段内某科 室医院感染的发生情况 实线a、b、c、d、e :表示 不同医院感染病例发生及持 续时间 虚线:表示住院病人 时点现患率的分子: A时间点:d B时间点:e C时间点:a、d 2. 医院感染现患(例次)率 举例:4月16日开始调查,被调查时间段应为:4月15日0 :00—24:00  医院感染“存在”包括(分子): (1 )4月15日新发生的感染; (2 )过去发生的感染,在4月15日该感染仍未痊愈的病人或部位。  医院感染“不存在”指: (1 )过去发生的感染,在4月15日已经痊愈的病人或部位; (2 )没有感染的病人。  调查对象: 纳入调查(分母): √ 4月15日0:00-24:00在院的病人 √ 包括15日0:00-24:00出院、转科及死亡的病人 排除调查: × 不包括15日0:00-24:00的新入院病人 目 的  2001年、2003年、2005年、2008、2010年、2012年和2014年  工作连续性,对医院感染控制工作进行评价  贯彻卫生部 《医院感染管理办法》、 《抗菌药物合理应用指导原 则》、 《医院感染监测规范》  三级、二级综合医院评审标准实施细则(2011年版)—医院感染 管理与持续改进(每年开展现患病率调查,调查方法规范) 2. 医院感染现患(例次)率 2014年全国医院感染现患率初步调查报告 2. 医院感染现患(例次)率 3. 医院感染病例漏报率  定义: 应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总 数的比例。 数据来源:  目前很多医疗机构监测靠人工报,才会有漏报率。  若开展前瞻性监测工作,疑似院感病例都诊断了,监测系统或 方法是完善的,就没有漏报了,甚至能够能看临床到迟报、漏报、 漏诊的原因。  漏报率指标主要用来现场检查进行确认。  例次统计更准确。 3. 医院感染病例漏报率 计算公式: 分母=已报医院感染病例数 + 漏报医院感染病例数 意义: 反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管 理情况。 4. 多重耐药菌感染发现率  定义:  多重耐药菌主要包括:耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE )、 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA )、耐万古霉素肠球菌 (VRE )、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CRABA )、耐碳青霉 烯铜绿假单胞菌(CRPAE )。注意:未包括ESBLs  多重耐药菌感染发现率是指多重耐药菌感染患者数(例次数) 与同期住院患者总数的比例。 4. 多重耐药菌感染发现率 数据来源 :微生物室 计算公式: 意义: 反映医院内多重耐药菌感染的情况。 4. 多重耐药菌感染发现率  是微生物室分离的病原体?还是医院感染的致病菌? —— 答案:是医院感染的致病菌  分别计算?还是所有多重耐药菌一起计算一个指标? —— 答案:五种分别单独计算 5. 多重耐药菌感染检出率  定义:  多重耐药菌主要包括:耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE )、 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA )、耐万古霉素肠球菌 (VRE )、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CRABA )、耐碳青霉 烯铜绿假单胞菌(CRPAE )。注意:未包括ESBLs  多重耐药菌检出菌株数与同期该病原体检出菌株总数的比例。 5. 多重耐药菌感染检出率 数据来源 :微生物室 计算公式: 意义: 反映医院内多重耐药菌感染的总体情况和某种特定菌种多重 耐药菌感染情况。 5. 多重耐药菌感染检出率  是微生物室分离的细菌?还是医院感染的致病菌? —— 答案:是微生物室分离的细菌  分别计算?还是所有多重耐药菌一起计算一个指标? —— 答案:五种分别单独计算  分母的同期该病原体什么含义? —— 答案:如金黄色葡萄球菌中MRSA的检出率 6. 医务人员手卫生依从率  定义: 调查的医务人员实际实施手卫生次数占同期调查中应实施 手卫生次数的比例。 6. 医务人员手卫生依从率 数据来源: 需进行现场检查 专职人员去现场检查或者感控护士等自查 6. 医务人员手卫生依从率  计算公式 : 意义: 描述医务人员手卫生实际执行依从程度,反映医务人员手卫 生执行情况。 6. 医务人员手卫生依从率 三级综合医院评审标准实施细则(2011年版) 6. 医务人员手卫生依从率 7. 住院患者抗菌药物使用率  定义:  住院患者中使用抗菌药物(全身给药)患者数占同期住院患 者总数的比例。  不包括抗结核治疗药物;不包括抗菌药物的雾化吸入;不包 括抗病毒药物(如无环鸟苷、病毒唑等);不包括眼科(抗 菌药物滴眼)、耳鼻喉科(耳、鼻的滴药)等局部用药;不 包括抗真菌药物;不包括口服抗菌药物。 7. 住院患者抗菌药物使用率 数据来源:药学部门、HIS系统  计算公式: 分子中的抗菌药物使用是否也是只算统计时段内的?—— 答案:是 意义: 反映医院内住院患者抗菌药物使用及管理情况。 7. 住院患者抗菌药物使用率 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 8. 抗菌药物治疗前病原学送检率  定义:  以治疗为目的使用抗菌药物的住院患者,使用抗菌药物 前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗 病例总数的比例。  病原学检验标本包括:各种微生物培养、降钙素原、白 介素-6等感染指标的血清学检验。 8. 抗菌药物治疗前病原学送检率 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 ——督导检查手册 – 第二章 1.3.3 – 按照感染性疾病病原诊断与管理要求,以下各项检查可作为计算微生物标本送检率: 1.无菌体液细菌涂片; 2.合格标本细菌培养; 3.肺炎链球菌尿抗原; 4.军团菌抗原/抗体检验; 5.线.血清真菌G实验或GM试验; 7.血清降钙素原检验(PCT ) 8. 抗菌药物治疗前病原学送检率 使用前送检率的送检项目的讨论  对提醒临床有意义:可用,更快,帮助缩小病 原学监测的范围等  所以两种情形的数据都要: —— 指向明确病原体的 —— 标记感染状态的 8. 抗菌药物治疗前病原学送检率 数据来源:检验科、HIS系统、LIS系统  计算公式: 意义: 反映抗菌药物使用的规范性。 8. 抗菌药物治疗前病原学送检率 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 9. I类切口手术部位感染率  定义:  I类切口手术部位感染是指发生在 Ⅰ类(清洁)切口,即手术 未进入炎症区,未进入呼吸、消化及泌尿生殖道,以及闭合 性创伤手术符合上述条件的手术切口的感染,包括无植入物 手术后30天内、有植入物手术后1年内发生的手术部位感染。  I类切口手术部位感染率,是指发生I类切口手术部位感染病 例数占同期接受I类切口手术患者总数的比例。 9. I类切口手术部位感染率 手术切 口分类 切口类型 定 义 清洁切口 手术未进入感染炎症区,未进入呼吸、消化及泌尿生殖道, (Ⅰ类) 以及闭合性创伤手术符合上述条件者。 清洁-污染切 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染。例如无感 口(Ⅱ类) 染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。 新鲜开放性创伤手术;手术进入急性感染炎症但未化脓区域; 污染切口 胃肠道内容物有明显溢出污染;术中无菌技术有明显污染 (Ⅲ类) (如开胸心脏按压)者。 污秽-感染切 有失活组织的陈旧创伤手术;已有临床感染或脏器穿孔的手 口(Ⅳ类) 术。 9. I类切口手术部位感染率 手术部位感染分类 Skin Superficial incisional wound 表浅手术切口感染 Hypoderm is Deep incisional Deep soft wound 深部手术切口感染 tissues (fascias and muscle) Organ/space Organ/spac 器官/腔隙感染 e 9. I类切口手术部位感染率 数据来源:手术部位医院感染目标性监测 手术部位监测计划  监测目的  选择监测方法及手术类型  明确监测指标  明确监测相关定义  做好监测前准备  感染病例的发现  监测表的填写及资料收集  出院后随访  监测资料汇总及分析  监测的反馈  总结评价 9. I类切口手术部位感染率  计算公式: 意义: 描述 Ⅰ类切口手术患者发生手术部位感染的频率,反映医院 对接受I类切口手术患者医院感染管理和防控情况。 9. I类切口手术部位感染率 七、三级综合医院评价指标参考值(51个指标) (十四)清洁手术切口感染率≤1.5% 10. I类切口手术抗菌药物预防使用率 定义:  I类切口手术预防使用抗菌药物的患者数占同期I类切口 手术患者总数的比例。  数据来源:HIS信息系统、手麻信息系统、抗菌药物使用调查 10. I类切口手术抗菌药物预防使用率  计算公式: 分子:I类切口手术切皮前30分到2小时内接受抗菌药物的病人;I类切口手术结束后24小 时内停止预防性使用抗菌药物的病人 意义: 反映I类切口手术患者抗菌药物预防用药使用及管理情况。 10. I类切口手术抗菌药物预防使用率 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 11. 血管内导管相关血流感染发病率 定义: 使用血管内导管住院患者中新发血管内导管相关血流感 染的发病频率。 单位:例/千导管日。  中央导管相关血流感染 数据来源:ICU目标性监测 11. 血管内导管相关血流感染发病率 计算公式: 意义: 反映血管内导管相关血流感染情况和院感防控能力。 12. 呼吸机相关肺炎发病率 定义: 使用呼吸机住院患者中新发呼吸机相关肺炎的发病频率。 单位:例/千机械通气日中央导管相关血流感染 数据来源:ICU目标性监测 12. 呼吸机相关肺炎发病率 计算公式: 注意:无创使用呼吸机在不在监测范围 意义: 反映呼吸机相关肺炎情况和院感防控能力。 13. 导尿管相关泌尿系感染发病率 定义: 使用导尿管住院患者中新发导尿管相关泌尿系感染的发 病频率。 单位:例/千导尿管日。 数据来源:ICU目标性监测 13. 导尿管相关泌尿系感染发病率 计算公式: 意义: 反映导尿管相关泌尿系感染情况和院感防控能力。 ICU医院感染目标性监测  监测对象及ICU类型的选择 — 监测对象:住进ICU≥48h的病人,转出ICU到其他病房后48h发生感染的病人 — 1个ICU、多个ICU、综合ICU…  监测指标 — 总体医院感染率、日感染率及调整感染率、器械(中心静脉导管、导尿管、呼吸 机)使用率及其相关感染率  器械相关感染定义 — 呼吸机相关肺炎(VAP ) — 中央导管相关血流感染(CLABSI ) — 导尿管相关泌尿道感染(CAUTI ) ICU医院感染目标性监测  监测方法 — 前期准备工作 — 医务人员的教育和培训 — 各级人员职责与任务 — 标本采集方法 — 调查登记方法:病例监测表、ICU 日志、ICU月总结、临床病情等级评定  监测数据统计 — 医院感染率:病例(例次)感染发病率、病人(例次)日感染发病率 — 器械使用率:三管分别计算使用率、总器械使用率 — 三管分别计算相关感染发病率 — 调整感染率  资料比较、反馈与评估 ICU医院感染目标性监测 ICU医院感染目标性监测 分子 ICU医院感染目标性监测 ICU患者日志由ICU护士填写,每日固定时间填写,避免遗漏。 每日登记进入ICU新住进患者数;每日住在ICU患者数;使用呼吸机、中心静脉插管、尿 道插管患者数,上月末日住ICU患者数;上月末日住ICU患者数指上月最后一日未移出 ICU的患者数。新住进患者数指当日新住进ICU的患者人数;住在患者数指当日住在ICU 的患者人数,包括新住进和已住进ICU的患者人数;中心静脉插管患者数、导尿管插管 患者数和使用呼吸机患者数指当日使用该器械的患者数。 例:2015年6月共发生医院感染12例,其中呼吸机相关肺炎1例,中心静脉插管相关血流 感染2例,留置导尿管相关泌尿道感染3例,胃肠道和手术部位感染各3例。“新入院患者 数”100人,“住在ICU患者日数”为367日,“使用呼吸机患者日数”为105日, “使用中 心静脉导管患者日数”为127日,“使用导尿管患者日数”为358日。 — 病例感染率=12/(100+10) ×100 %=10.91 % — 呼吸机使用率=105/367×100 %=28.61% — 患者日感染率=12/367×1000 ‰ =32.70 ‰ — 中心静脉导管使用率=127/367×100 %= — 呼吸机相关肺炎感染率=1/105 ×1000 ‰ =9.52 ‰ 34.60 % — 中心静脉导管相关血流感染率=2/127 ×1000 ‰ = — 导尿管使用率=358/367×100 %=97.55% 15.74 ‰ — 导尿管相关尿路感染率=3/358×1000‰ =8.38 ‰  监测为基础  控制为目标 没有监测依据的控制措施是盲目的 只有监测而不采取行动是没有意义的 感谢聆听!

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