原标题：2022 北京瓣膜论坛｜影像学助力精准介入医疗——亚太结构青年俱乐部介入CT影像学院培训工坊&介入超声影像学院培训工坊专场
结构性心脏病领域近年来发展迅速，为广大瓣膜疾病患者提供了全新的治疗选择。但作为一项微创介入手术，术中不能直视患者心脏解剖结构，因此影像学工具的应用便成为术前制定治疗策略以及指导术中操作的重要内容。为帮助广大介入医师深入了解术前CT及超声影像，2022年6月25日及6月26日，2022北京瓣膜论坛期间，由亚太结构青年俱乐部主办的介入CT影像学院培训工坊专场与介入超声影像学院培训工坊专场第二期培训课程隆重召开！特别邀请全国领域内顶尖介入术者及影像学领域专家，一同结合临床案例、详尽解读标准化步骤与路径，助力介入超声及影像技术进一步规范化发展！
此次，介入CT影像学院培训工坊专场中特设立主旨学术讲座与3 mensio Workshop两大版块，不仅向大家详细解读了目前CT影像学评估中亟待解决的问题及未来应用前景，同时3 mensio软件首次于国内会议中正式亮相，以期通过讲课讨论等形式，助力临床医师培训，从而推动我国精准医疗的进一步开展。
本次会议特邀中国医学科学院阜外医院吴永健教授、首都医科大学附属北京安贞医院宋光远教授以及复旦大学附属中山医院周达新教授担任主席嘉宾；中国医学科学院阜外心血管病医院王墨扬教授、广东省人民医院李捷教授、四川大学华西医院赵振刚教授以及上海交通大学医学院附属瑞金医院杜润教授担任主持嘉宾。
会议伊始，吴永健教授在致辞中提到，在过去两年中，通过不同形式开展的影像学培训效果显著，此次北京瓣膜论坛特别设立影像学院培训工坊，在过去经验基础之上，结合了最新临床研究进展，以达到推动更多临床医生投入到相关的学习之中的目的，同时也希望大家能够不断接受会议中富有创造性的培训形式，并从中有所学习与收获。
宋光远教授同样表示，亚太结构青年俱乐部早期注重于影像学培训，但在近两年中则更多聚焦于技术性及学术性的相关培训工作，介入CT影像学院培训工坊在介入专家与CT专家的大力支持下，也逐渐形成了全新的适合介入医师与影像科医师的进阶课程，希望通过大家互相的交流与思维碰撞、123星难度的课程设置，能够从简到难，一步一步掌握介入CT相关知识。
在TAVR治疗术前CT评估中的重要一环即是瓣环结构及瓣上结构的测量，其结果将共同决定拟选瓣膜大小。此次中国医学科学院阜外医院牛冠男教授即围绕瓣上结构CT测量相关内容与大家进行了分享，他提到，中国TAVR患者瓣上结构相对复杂，需充分结合瓣环及瓣上结构来确定选择瓣膜类型和型号，瓣环及瓣上结构术前CT测量结合术中球囊预扩张结果是目前选择瓣膜的主要方法。但与此同时，许多临床专家也发现了一定问题，对于钙化或瓣叶增厚的严重程度、分布位置对预估瓣膜置入后形态缺乏量化标准；另外，我国患者二叶瓣比例高于欧美国家，二叶瓣的方向或角度对手术成功率同样会产生一定影响，尤其是极端、罕见角度的影响同样缺乏量化标准，值得未来进一步探究。
TAVR术后亚临床血栓的潜在影响包括发展为临床瓣膜血栓、影响生物瓣的耐久性、引起卒中或TIA等，然而目前国内临床医生对其关注度仍然较低。对此，四川大学华西医院李怡坚教授在讲课中表示，目前共识中对于亚临床瓣膜血栓的临床意义尚无定论，亚临床瓣膜血栓也并不是口服抗凝治疗的指征。只有当患者重新出现症状、超声随访提示跨瓣压差明显增高或瓣口反流增加以及发生血栓栓塞事件时才会考虑行CTA筛查瓣膜血栓，若CTA提示存在瓣膜血栓，应考虑抗凝治疗。但总而言之，目前对于亚临床瓣膜血栓及临床瓣膜血栓的研究仍然很少，现有的抗栓治疗方案是否仍需进一步优化也仍是未解之谜，但相信随着更多临床试验结果的披露以及更多TAVR远期结果的报告，将可能获得更多关于亚临床瓣膜血栓与临床瓣膜血栓的信息。
心血管3D打印能够通过心血管成像建模组织结构和血管腔，在计算机辅助下设计模型后，通过3D打印方式完成模型制作，助力指导TAVR术前规划。此次，空军军医大学西京医院李兰兰教授结合这一新兴技术分享了西京经验。她表示，对于临床经验较少的中心在开展TAVR等介入手术时，采用3D打印体外模拟技术能有效缩短学习曲线，并配合多模态影像、计算机模拟技术，能够实现介入手术前评估及指导方面的相辅相成，通过有限元方法量化评价指标，在术前模拟实际植入过程或术者培训过程中都将起到助力作用，将数值计算贯穿整个过程，将经验数据化，也将使得手术更为精确。未来，通过医学、工程学、材料学等多学科较差融合，为每位患者量身定做治疗方案，最终将实现精准、智能、微创医疗。
规范的CT扫描方案是获得良好CT图像质量的前提，青岛大学附属医院刘伟丽教授此次围绕3 mensio软件在三叶瓣患者中的助益与使用流程与大家进行了分享。她强调，主动脉瓣环为瓣叶所在窦底最低点确定的虚拟平面，正确测量主动脉瓣环是测量的关键，而3 minsio-10.3软件适用于三叶瓣，能够智能化标记各瓣叶的最低点，帮助术者快速观察患者左心耳及左房情况，且建议选择收缩期30%~40%时相进行测量；术中CT评估则能够通过结合或融合造影手段进行最佳投照角度选择，从而在跨瓣及植入瓣膜时达到最佳观察角度以保证瓣膜植入效果；术后CT可精确观察瓣膜释放深度、膨胀情况、椭圆率及血栓情况，知道抗心衰与抗凝抗栓方案，对保持瓣膜耐久性方面具有重要意义。
二叶瓣患者解剖结构特殊，在CT评估中需重点观察瓣叶形态学特征及升主动脉、冠脉等其他解剖特殊性。第二堂讲课由浙江大学医学院附属第二医院何宇欣教授围绕二叶瓣患者CT数据测量及分析与大家进行了分享。他提到，在二叶瓣患者CT测量和分析过程中，同样需定位主动脉瓣环平面，寻找窦底的方法与三叶瓣患者相同，3 mensio软件也为二叶瓣患者提供了定位窦底和平面的方法，对于Type 0型二叶瓣患者可采用2点法，对于Type 1型或F-BAV患者采用2点法与3点法均可，值得注意的是Type 0型二叶瓣患者两点对应无数平面，应取瓣环最小平面，且2019年《JCCT TAVR围术期CT应用专家共识》也建议二叶瓣定位瓣环平面应和主动脉根部中轴线垂直，在CT影像上表现为窦对称分布，从而降低测量误差。另外，股动脉作为目前临床常用的工作入路，若存在髂动脉管腔直径过小、严重弯曲或钙化、动脉夹层或血栓等情况时，可考虑颈动脉入路，结合患者颈总动脉情况、入路部位手术史、有无严重PAD或颈总动脉、椎动脉狭窄、解剖变异及血管角度等CT评估结果，综合进行考量。
3 mensio Workshop 朱齐丰教授：我是如何通过术前分析成功预防术中并发症——单纯主动脉瓣反流
随后，浙江大学医学院附属第二医院朱齐丰教授则以“单纯性主动脉瓣返流患者如何通过术前分析成功预防术中并发症”为题，结合多例临床实战病例，逐一展开了阐述。目前，指南中并不推荐单纯主动脉瓣反流患者行TAVR治疗，即为off-label。即使考虑采用经导管介入治疗对单纯主动脉瓣返流患者进行尝试也仍存在诸多难点，尤其是术中传导阻滞的预防，手术团队需慎重选择植入深度与Oversize比率，并预先完善发生传导阻滞后的处理策略，同时需选择正确的手术时机、患者入路及植入设备，平衡患者LBBB或PPI风险与患者血流动力学益处。在器械研发方面，也存在巨大发展空间，若带有锚定径的J-Valve瓣膜若能经股动脉入路送入，或将为单纯主动脉瓣反流患者TAVR治疗带来新的可能性。
3 mensio Workshop 陈韬教授：我是如何通过术前分析成功预防术中并发症——冠脉保护
冠脉保护作为术前评估中不可忽略的重点，如何优化术前分析以预防术中冠脉闭塞事件的发生，是多年以来临床医生们探讨的焦点。此次解放军总医院陈韬教授以此为题与大家分享了他的手术经验。陈韬教授提到，解剖结构是TAVR瓣膜工作及并发症发生的结构基础，钙化分布形态和位置是多种并发症的危险因素，因此在术前CT冠脉风险评估中需重点关注冠脉高度（＜12 mm），瓦式窦直径（＜30 mm），瓣叶的钙化程度及分布情况，瓣叶的厚度及分布情况，瓣叶的长度与冠脉口高度的比较以及STJ的直径与高度，另外在瓣中瓣治疗中，瓣膜距冠脉开口的距离（VTC）同样给TAVR临床工作带来了一定的思考，也将对瓣膜选择产生一定影响。就临床实践而言，目前结合球扩、瓣膜工作位造影的评估和烟囱支架是现阶段可行的术中评估和干预手段。
本次会议中3 mensio软件首次于国内会议中正式亮相，同时也邀请到pie medical trainner向诸位与会者们就3 mensio10.3版本的最新功能展开了细致地培训。主动脉瓣相关内容中，3 mensio增添了智能化标记各瓣叶最低点的功能，可在瓣环确定步骤中点选自动提示，但仅适用于三叶瓣，标记显示为十字，需认为进行验证与调整，调整时新增了视窗显示最低点视图，以便检查是否将最低点定位在窦部中间；同时为帮助全面评估主动脉瓣钙化，软件新增了一种新的钙化检测算法，选择图像序列中的非对比臊面图像，软件将自动对比有对比剂和无对比机两种影响，从而获得agaston评分；在平面视图上新增了VTC参数（人工瓣膜到左、右冠状动脉及窦管交界的距离），在MPR视图上也可标记出室间隔膜部高度，并提供了最低点重叠视图，可自动对齐左右冠窦最低点。而二尖瓣方面，可以执行全自动二尖瓣环追踪，并人工检查和纠正二尖瓣环，新增了自动心室容积测量、钙化斑块量化编辑和可视化功能以及基于MSCT数据，模拟ICE导管图像等，规划特定超声模拟视图。三尖瓣中，能够手动追踪三叶瓣瓣叶、灵活添加或删除合缝点，调整瓣叶距离，并对三叶瓣或四叶瓣进行定义，且能够实现在MPR和体积渲染视图中或虚拟TEE、虚拟Angio中的可视化；入路方面新增了股静脉工作流程，均能够为临床工作的进一步开展提供助力。
本专场中特邀首都医科大学附属北京安贞医院宋光远教授、何怡华教授，复旦大学附属中山医院潘文志教授以及浙江大学医学院附属第二医院刘先宝教授担任会议主席；首都医科大学附属北京安贞医院卢志南教授、浙江大学医学院附属第二医院蒲朝霞教授、空军军医大学西京医院孟欣教授以及复旦大学附属中山医院李伟教授担任主持嘉宾及讨论嘉宾。
会议伊始，宋光远教授、何怡华教授、潘文志教授以及刘先宝教授先后在致辞中表示，本次北京瓣膜论坛基本实现了最初的设想，作为区域论坛，我们希望能够将规范化的知识、基础的培训，包括技术操作细节等与大家进行分享，尤其是在二尖瓣领域，更需要多次、广泛的开展培训工作。如今，介入医生与超声科医生之间的联系愈加紧密，超声科医生就如同介入医生“眼睛”，所提供的手术方面的指导与启发也颇具临床意义。因此，借助北京瓣膜论坛这一平台，特别设立介入超声影像工坊培训课程，同时亚太结构青年俱乐部有幸邀请到了国内超声影像专业的大咖们共同参会，希望大家能够从中有所获益，一同结“瓣”而行，从而带动超声及介入治疗领域的蓬勃发展。
外科手术仍是治疗二尖瓣反流的金标准，然而在重度二尖瓣反流患者中，仍有近50%患者无法接受手术治疗，且1年和5年死亡率分别为20%和50%。在这一大背景下，如何精准化应用超声影像技术从而助力二尖瓣介入治疗至关重要。对此，中国医学科学院阜外医院段福建教授结合2D TEE与3D TEE的优势与大家进行了分享。他提到，2D TEE与3D TEE存在互补性，前者更适用于测量心脏房室腔数据及瓣环、瓣叶的基础数据与快速定量分级，适合麻醉医生使用，而后者更适用于对心脏结构的进一步评估，能够立体评价瓣环大小、瓣叶长度与病变范围，适用于与介入及外科医生交流；Doppler则能够完成对患者二尖瓣反流量的评估并完成反流分级。无论是精细的外科治疗方案与新的介入技术，均需要更加详细的评估内容，通过2D TEE与3D TEE技术的结合，将能够获得准确的瓣膜结构与功能，助力后续治疗的开展。
一年级（超声医生、临床医生） 王建德教授：超声心动图对二尖瓣反流的定位定量的评估要点（基础操作）
无论是在外科瓣膜成形术或二尖瓣介入成形术中，通过对二尖瓣反流的精准定位，均能达到评估术手术可行性及难易程度的目的。此次，中国医学科学院阜外医院王建德教授结合诸多影像学资料，就二尖瓣反流的TTE及TEE要点进行了总结。他强调，在TTE中，长轴切面（胸骨旁或心尖切面）能够确定病变瓣叶并通过手法扫查初步判断病变的部位；内外交界联合切面根据返流起始部位确认分区位置；二尖瓣短轴切面联合彩色血流评估返流起源位置准确性比较高；有条件的情况下，短轴切面应用双平面可更准确的判断二尖瓣返流来源位置。而在TEE中，食管中段左室长轴（或三腔心）切面、二尖瓣内外交界的联合交界切面（约40~60°）是最常用的、且判断病变准确性最有优势的切面；联合交界切面结合双平面成像可以更准确的判断二尖瓣病变部位；实时三维成像较二维成像模式可以更直观、更准确地判断二尖瓣病变的位置。二尖瓣返流程度的精准评估较定位评估更具挑战，超声医师在定量二尖瓣返流程度时应在依据指南及专家共识的基础上，应用多指标及参数进行评估，避免单一指标造成失准。
随后，首都医科大学附属北京安贞医院科雨彤教授则从TEER术前超声图像采集及MV探查思路角度进行了详细分析。TEE中常用的诊断切面包括左室长轴切面、左室短轴切面、四腔心切面、二尖瓣联合部切面以及三腔心切面，通过确定发病机制，进行病变区域的定位。TEE中常用的诊断切面包括：四腔心切面（及基于此能够获得三维容积成像、二尖瓣反流频谱、二尖瓣口平均跨瓣压差等数据）；二尖瓣联合部切面（P1区、A2区、P3区瓣叶情况），结合双平面法能够同时获得左室流出道切面以及三维放大的二尖瓣装置的图像；80°~100°大角度二尖瓣切面，能够有效观察二尖瓣外侧区病变情况、左心耳情况、左上肺静脉及右上肺静脉频谱特征；左室流出道切面则能够获得A2-P2区瓣叶情况以及二尖瓣瓣环径与主动脉瓣瓣环径之间的夹角、二尖瓣前叶至室间隔距离等数值指标；经胃底二尖瓣短轴切面在无法获得有效二尖瓣联合部切面时能够时可考虑应用。二维经食管超声超声心动图探查思路为：0°开始由浅入深，1区-2区-3区-胃底短轴，60°二尖瓣联合部切面，135°左室流出道切面，从全面且细致地而完成整个评估过程。
而在第二场的进阶课程中，空军军医大学西京医院孟欣教授则分别从房间隔解剖及常用切面、TEER术中引导房间隔穿刺以及肺静脉的解剖及常用切面，三个角度对TEER术中相关技巧进行了分享。她提出，TEE显示房间隔时，探头位置位于食管中上段及食管中段，距门齿约30~35 cm，探头角度为0~180°全面扫查，重点切面包括正四腔心切面、35~60°短轴切面、双心房切面以及反四腔心切面，以助于判断房间隔及周边结构。而在不同术式当中，房间隔穿刺点的选择均有所不同：在TEER治疗时应选择偏后偏上的穿刺位点，在TMVR中应选择中间偏后上的穿刺位点，卵圆孔未闭封堵时选择偏前偏上的穿刺位点，而左心耳封堵时则选择偏后偏下的位点。穿刺时可能会发生针头从右心房后壁穿过肌肉间隔进入左心房，从而可能损伤主动脉，发生立即或延迟心包积液；房间隔膨出瘤或纤维性膈膜可能导致刺穿左心房或心耳的侧壁等，需密切观察并预防穿刺并发症的发生。而肺静脉定位则能通过超声切割心脏获得肺静脉图像，或通过肺静脉频谱及3D图像对肺静脉进行评估，对于肺静脉变异患者难度较高，需积累一定经验。
TEER患者筛查同样涵盖了诸多要点，复旦大学附属中山医院李伟教授在讲课中强调，TEER术前筛查旨在评估TEER的可行性，需逐一对二尖瓣反流病因与机制、反流严重程度、二尖瓣解剖结构、TEER修复策略、TEER路径以及禁忌症进行考量，应根据MR病因机制细分DMR与FMR，其中FMR除关注二尖瓣解剖结构以外，更应注重左房室结构和功能的评估，在明确二尖瓣反流严重程度时建议结合多参数结果进行判断；TEER修复策略目前推荐“红绿灯”三分区评估（见下图），以制定最佳手术策略；术前筛查时还应注重TEER入路的评估，经股静脉入路时须考量是否存在下情静脉阻塞、大尺寸的房缺封堵器、房间隔高度是否＜3.5 cm，经心尖入路时需考量心尖与二尖瓣中心的轴向以及心尖室壁瘤、血栓等情况；另外，除禁忌症以外，TEE成像受限目前暂不适合TEER治疗。
在完善了对于术前患者筛查与房间隔穿刺理论要点后，首都医科大学附属北京安贞医院卢志南教授结合一例TEER治疗临床经典案例，向大家逐步展示了经导管二尖瓣缘对缘修复术的标准化手术流程。术中应在超声引导下进行股静脉穿刺及房间隔穿刺，穿刺成功后，注射肝素，监测ACT维持在250~300s，沿房间隔穿刺鞘将导丝送入左上肺静脉，交换为超硬导丝后退出房间穿刺鞘，预扩张股静脉后，沿超硬导丝置入导引鞘，进入左房约2 cm后用金属支架固定导引鞘，超声测量导管鞘进入左房深度及3D enface/TrueVue确认导管鞘方向和位置后，将瓣膜夹系统送入导引鞘内在TEE指导下缓慢进入左房，直到导引鞘Mark点位于调弯鞘的两个Mark点中间（Straddle），避免夹子损伤左房壁及左心耳、同时注意避免气体进入左房，瓣膜夹调弯是系统指向二尖瓣瓣环平面，3D enface下调整瓣膜夹轴向与二尖瓣前后叶闭合线保持垂直，左房侧瓣膜夹调整至病变抓捕区域的正上方（通常是最严重的MR区域），瓣膜夹运动轨迹行进方向应垂直于二尖瓣瓣环，不偏向其他区域，无点头样征象；将瓣膜夹大概120°，将X-pane切面下缓慢送入左心室（靠近交界区时关闭饺子送入），夹子到达瓣膜平面以下，避免进入过深缠绕或损伤腱索；缓慢回撤瓣膜夹系统，是瓣膜夹托住钱后半夜，确认足够的钳夹长度，放下Gripper抓捕瓣叶，规律跳动提示捕获良好，释放前评估残余反流量及其机制，考虑是否需要进行位置调整或使用第二枚瓣膜夹，确认钳夹良好后释放，并综合评估瓣膜夹和瓣叶的关系等，以确保手术安全性。
在本次会议的最后，浙江大学医学院附属第二医院蒲朝霞教授则从器械选择角度向大家阐述了超声评估中的要点。她提到目前TEER相关经验有限，但器械选择时仍应综合考虑患者关键的解剖学因素以保证满意的MR减少、夹子稳定性以及瓣口面积减少，可从瓣叶长度（在抓捕区域可活动瓣叶长度）、反流宽度、瓣口面积、病变区域位置以及反流机制五方面进行考量，从而选择“短+宽”、“短+窄”、“长+宽”以及“长+窄”四种器械选择（见下图）。超声在前后叶长度测量过程中，无论是二维超声或三维超声都需切断病变区域，选择交界切面、曲线测量；测量二尖瓣口面积时需基于高质量的3D-zoom图像，借助3D multiVue islice软件，调整轴向与瓣叶正交后进行测量；测量反流宽度时应完整显示最大反流束，尤其DMR患者中应更多测量脱垂宽度及连枷裂隙，明确反流机制后完成器械选择，将为患者取得最大的手术获益。
夜色渐浓，伴随着诸位专家的讨论声，本次北京瓣膜论坛的最后一场会议至此迎来尾声。短短三日间，大会内容涉及到主动脉瓣、二尖瓣、左心耳封堵、先天性心脏病、卵圆孔未闭等数种疾病，涵盖临床实操、理论培训及论文写作等多个方面，通过圆桌讨论、研讨会、读图病例赛及培训工坊等多种形式，为广大国内结构性心脏病领域医师呈现了一场饕餮学术盛宴，同时也再次将临床诊疗规范化、标准化的理念播撒在每一位与会者的心中。在介入治疗的助力之下，我国结构性心脏病学领域正处于蓬勃发展之势，相信未来在一批又一批优秀医师们的传承与创新之下，势必将迎来更广阔的明天！
2022 北京瓣膜论坛 三大专场惊艳亮相，共话TAVR、TEER、PFO与LAAC实操技巧及技术进展
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