火狐游戏体育:详解心脏介入治疗

  近年来,关于心脏介入治疗扩大化、心脏支架滥用的新闻常常见诸媒体。我省心内科专家、郑大五附院心内三科主任董守仁指出,介入对心血管疾病来说,是一项非常有价值的技术,滥用的情况确实存在,但该用的时候也必须用,最关键的,是要准确把握适应证,这不仅在于医生的医德,而且与技术也有很大关系。

  董守仁主任医师,郑大五附院心内三科主任,心脏介入中心主任,导管室主任,心脏介入及电生理硕士研究生,英国高级访问学者,中华医学会心血管分会委员,中国医师协会委员,河南省心电生理学会常务委员,河南省心血管专业委员会介入心脏病专业学组成员,河南省生物医学工程学会常务理事,郑州市介入质控专家,郑州市首席会诊专家。

  2001年在河南省首先建立急性心肌梗死绿色通道,每年治疗急性心肌梗死约200例,急性心肌梗死抢救成功率达到99.06%。每年开展冠状动脉介入治疗约300例,开展射频消融每年约100例。起搏器植入每年约30例。

  董守仁说,之所以说介入技术的发明,对心血管疾病来说意义重大,很重要的一点就表现在对急性心梗的救助上。急性心梗的救助分为三个阶段,第一个阶段,没有溶栓、没有介入的时候,急性心梗的死亡率高达70%~80%,只能输一些药物,救助手段非常有限,效果也很不好;第二个阶段,就是有了溶栓治疗,溶栓让血管复通的几率在50%~60%,但死亡率依然在20%左右;第三个阶段,就是发明了介入治疗以后。上世纪20年代末,德国的一位医生率先勇敢地把一根导管从自己的静脉插进去,慢慢通到了心脏,开辟了心脏疾病检查、治疗的全新方式。

  再后来,介入不仅仅用于检查,还用于治疗,在血管狭窄的地方,放置一个可以撑开的金属管,贴合在血管壁上,就能让血管恢复血流,不用锯开胸骨手术。介入治疗用于急性心梗的救助以后,将急性心梗的死亡率降低到3%以下,也就是说,除了极少数高龄、脏器衰竭等情况复杂的患者之外,急性心梗都能得到成功救助。从数据上我们就能看出,介入治疗对于急性心梗是必需的,是用来救命的。

  而稳定型心绞痛则建议以药物保守治疗为主,所谓稳定,就是只有某些特定的情况会诱发心绞痛,比如走路时间长的时候、跑步的时候会出现,稍作休息后症状能够明显缓解,这些不需要做介入。因为研究发现,这类患者如果放置了支架,两三年后,支架两端可能出现狭窄,而坚持用药物治疗四五年后,狭窄的情况与现在几乎没有差别,不会有明显恶化。当然,这种成果必须建立在坚持规范化治疗的基础上,随意停药、减药,容易造成血压波动、血脂高等情况,发生意外的可能性反而会增大。

  他解释说:“首先,这个70%不容易那么清晰地做界定。血管就像水管,斑块就像水垢,水垢是不规则的,可能从这个角度看,有70%狭窄,从另外一个侧面看只有60%,再换个角度,堵塞了80%;其次,有些人狭窄虽然不到70%,但是有明显的症状,不放置支架就不能正常生活,有些人超过了70%但是没有任何症状,这类人也不需要放支架。”

  所以,放不放支架,不仅仅决定于血管的狭窄程度,还要结合患者的症状,有狭窄无症状的不需要做介入;另外,还要看狭窄的位置,如果一条很长的血管,斑块的位置在血管的近端或中端(指离心脏的远近),这个时候如果狭窄程度比较严重,就建议放支架,因为血液在这条血管里还有很长的路要走,前面粗的地方变狭窄了,后面细的地方很可能血流会变慢、血流量变少,影响远端的供血;如果远端有狭窄,它供血、供养的区域不大,对其他血管影响也不大,就可以不处理;最后,还要看狭窄发生的血管的粗细。我们知道,血管的网络就像大树一样,从树干分成粗大的树枝,粗大的树枝再分出很多细小的树枝,树干如果枯萎、堵塞了,就无法给树枝、树叶供应养分,较粗的树枝枯萎了,它供养区域的小树枝等都会枯萎,但如果是一个很小的树枝枯萎了,对整棵树的影响不大,血管也是一样的道理,大血管狭窄,影响比较大。一般情况下,对于直径2毫米以下的血管狭窄,不建议做介入。

  董守仁说:“早在上世纪七八十年代,美国每年心梗发生人数达到100万人,死亡率也高达50%,每年死亡50万人左右,于是,他们不但在治疗上下工夫,还在预防上做了很多工作,结果到了2000年前后,他们心梗的发病人数就降低到了每年六七十万,死亡人数也降低到了二十万左右。由此可见,心血管疾病的关键在预防,而不是治疗。”

  这几个因素都是怎样影响血管的呢?我们都知道,血液中脂肪含量高的话,特别容易在血管拐弯、分叉的地方沉积下来,然后被一层很薄的内膜包裹起来,这些沉积的脂肪看起来就像熬得很黏稠的小米粥,所以叫粥样动脉硬化,沉积越来越多,就让血管的通道变得狭窄。为什么血压高也会有影响呢?我们按照正常人每分钟70次的标准心率,每天就要有十万次对血管的冲击,血压越高,对血管的冲击力越大。长期血糖过高,容易引起血管、神经的病变。抽烟、运动减少都会影响血脂。

  有些冠心病患者,虽然感觉不到什么症状,但还是担心血管的狭窄影响了心脏的供血,长此以往,影响心脏健康。对此,董守仁建议,确实有些患者自觉症状比较明显,有些人敏感度差一些,不容易感觉到症状,有一个试验能够帮你判定你需要不需要做介入,就是运动负荷试验,看达到一定的运动量时有没有心肌缺血。患者上跑步机,40岁左右跑到心跳150次左右,看看监测的动态心电图上是否显示有心肌缺血,不同年龄的人需要达到的心率不同,五六十岁的患者只需要跑到心跳120次左右,70岁的患者心跳达到100次即可,这个试验简单有效,价格还便宜,200元左右,如果试验显示完全正常,不需要做冠脉造影,如果有异常,再做个造影看看狭窄程度。

  对此,董守仁说,只有一种情况下可能导致放入的支架数目比预期的多,那就是患者的血管壁内膜比较薄、脆,在放置支架时一扩张血管,血管内膜破裂,内膜包裹的斑块溢出,导致狭窄部位附近又出现了狭窄,这种情况在糖尿病患者身上会比较容易出现,因为血糖高会导致血管壁变薄、变脆,没有糖尿病的冠心病患者则很少会出现这种情况。造影会把斑块的位置、长短显示得很清楚,支架的粗细、长短都据此选择,正规治疗很少会出现比预期多的情况。

  另外,他还谈到,放的支架比预期的多,不仅有医德问题,还有医术问题。心脏放支架的过程是这样的:先放入一个没有充气的球囊,到达狭窄部位以后,给球囊充气,让球囊把血管扩开,然后让套在外面的支架撑开,支架与血管壁贴合好以后,给球囊放气,然后抽出来,支架就留在体内了。有些经验不足的年轻医生做介入时,喜欢用大球囊扩张,血管扩得越宽,支架越容易放,但与此同时,球囊把血管扩得越宽,支架对血管壁的压力越大,脆弱的血管内膜破裂的几率越大,有经验的医生一般会把血管扩到刚刚能放置支架的程度,让支架刚好贴合血管壁,就可以赶快撤出球囊了,临床治疗3000例以上的医生,一般不会出现内壁破裂导致多放支架的情况。

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