火狐游戏体育:ACC22丨聂如琼:FFR引导和IVUS引导下经皮冠状动脉介入治疗中度冠状动脉狭

  原标题:ACC.22丨聂如琼:FFR引导和IVUS引导下经皮冠状动脉介入治疗中度冠状动脉狭窄的比较

  纳入标准:年龄≥19岁;可疑缺血性心肌病并在冠脉造影中发现冠脉中度狭窄;可行PCI治疗,目标血管直径≥2.5 mm;签署知情同意。其中,冠脉中度狭窄定义为管腔直径狭窄40-70%;FFR引导下PCI指征为FFR≤0.80,IVUS引导下PCI指征为最小管腔面积(Minimum lumen area,MLA)≤3 mm 2 或3<MLA<4 mm 2 且斑块负荷>70%。FFR引导下最优PCI标准为PCI术后FFR≥0.88或PCI术后△FFR)<0.05,而IVUS引导下最优PCI标准为支架边缘斑块负荷≤55%,最小支架面积≥5.5 mm 2 或最小支架面积≥远端参考管腔面积。

  排除标准:已知对主要药物过敏或存在禁忌;有活动性病理性出血;左主干或桥血管病变;有出血病史,已知凝血功能异常;存在预期寿命<2年的合并症。

  研究终点:主要终点事件为术后24个月时POCO,包括全因死亡、心肌梗死(myocardial infarction,MI)和再次血运重建的复合终点。次要终点事件包括主要终点事件中的独立事件、使用的支架数量、卒中和西雅图心绞痛问卷(Seattle Angina Questionnaire,SAQ)测试结果。

  研究最终纳入中韩两国18个中心共1682例患者,随机分为FFR组(838例患者)和IVUS组(844例患者),各组完成随访比例均超过99%,详见图1。临床基线特征上,总人群平均年龄65岁,70.6%为男性,32.9%合并糖尿病。两组在年龄、性别、合并症等方面无明显差异,但IVUS组相比FFR组在出院带药中,阿司匹林、P2Y 12 受体拮抗剂及双联抗血小板药物比例较高,分别为82.1% vs 75.2%,86.5% vs 77.9%和71.8% vs 58.1%,详见表1。手术基线%为冠脉多血管病变,目标血管平均狭窄56.8±10.1%,冠脉造影结果中,两组在多血管病变比例上无明显差异,但IVUS组行PCI治疗比例更高(65.3% vs 44.4%, P <0.001),总支架数/总人数(即人均植入支架数)更多(0.9±1.0个 vs 0.6±0.9 个, P <0.001),总支架长度/总人数(即人均植入支架长度)更长(25.2±28.1 mm vs 16.5±24.1 mm, P <0.001)。目标血管中,两组的病变长度、参考血管直径、血管狭窄程度均无明显差异,但是目标血管PCI率,IVUS组更高(58.4% vs 33.2%, P <0.001),详见表2。

  主要终点事件上,FFR组的POCO率为8.1%,而IVUS组为8.5%(非劣性 P =0.015),两组在全因死亡率、心肌梗死率、再行血运重建率及中风发生率上均无明显差异,详见图2、表3。FFR或IVUS指导下,不管是行PCI还是药物治疗,两组的POCO率均无明显差异(Log rank P 分别为0.313和0.622),详见图3。不同指导策略下,IVUS组最优PCI率更高(54.8% vs 50.1%),最优PCI、次优PCI和药物治疗的POCO率分别为8.5%、9.8%和5.9%(总 P =0.212),但是FFR指导下PCI最优PCI、次优PCI和药物治疗的POCO率分别为12.3%、11.8%和5.0%(总 P =0.001),详见图4。亚组分析示主要亚组间不同治疗策略下没有显著交互作用,详见图5。为了确保结果可信,研究者还进行了按照方案的分析(per-protocol analysis),结果类似(FFR组 8.2% vs IVUS组 8.7%,非劣性 P =0.016),详见图6。SAQ评分上,二组也没有明显差别,详见图7。

  在冠脉中度狭窄的患者中,FFR组在术后24月的全因死亡、心肌梗死及再次血运重建的复合终点事件结局上不劣于IVUS组,虽然两组在临床结局上并没有显著差异,但FFR组有更低的支架植入率。

  在冠心病患者中,是否需要行介入治疗有几种方法可以评价,其中FFR通过测量心肌最大充血状态下狭窄远端冠脉内平均压和冠脉口部主动脉平均压的比值来反映病变区域对心肌血供的影响程度,IVUS则通过超声技术显示血管横截面图像,从而观察管腔及病变结构判断病变性质。既往研究已表明FFR引导下PCI和IVUS引导下PCI相比单纯造影引导下PCI能带来更优临床结局。

  FLAVOUR研究是第一个大型的对两种评估患者是否需冠脉介入的策略进行头对头比较的随机临床试验,其中一种策略从生理学角度,即通过FFR来引导PCI;另一种是通过影像学角度,即IVUS来引导。研究结果表明,在冠脉中度狭窄患者中,FFR引导下PCI在2年的全因死亡、心肌梗死和再次血运重建的复合终点事件结局上不劣于IVUS组,且其他指标,如卒中率、SAQ评分上,两组均无显著差异,但FFR组在目标血管PCI率、使用支架数量、支架总长度及出院时抗血小板药物处方率上更占有优势,能显著减少目标血管PCI率,并可能带来更好的经济和社会效益。研究结果更支持在冠脉中度狭窄患者行FFR来引导PCI。

  但该研究仍存在一定局限,一是研究仅纳入冠脉造影示中度狭窄的患者,因此不能推及目标血管病变更严重的患者;二是该研究仅对比FFR和IVUS,尽管FFR和IVUS是有创的生理学和影像学检查代表方法,但还有非充血性压力指数、基于图像的FFR、光学相干断层扫描技术(optical coherence tomography,OCT)、近红外分光镜-血管内超声(near-infrared spectroscopy and intravascular ultrasound,NIRS-IVUS)等技术,这些方法孰优孰劣需要进一步明确。三是该研究的PCI指征没有考虑局部血流动力学和斑块易损性对治疗策略的影响。

  中山大学孙逸仙纪念医院心内科副主任,医学博士,主任医师,博士⽣生导师,国家卫生健康委员会冠心病介入培训基地培训导师,中国医师协会胸痛专业委员会委员,《中华高⾎血压杂志》编委,中国大湾区⼼心脏协会副会长,广东省医学会心⾎血管病分会常委,广东省医师协会心血管医师分会常委,广东省医师协会器器械与辅助循环分会常委。承担国家自然科学基金面上项目2项,广州市民生科技重点项目1项,承担省部级科研项目5项。作为主要完成人,获得教育部科技进步二等奖、广东省科技进步二等奖各1项。获得发明专利授权2项,实⽤用新型专利授权3项。已发表SCI论文30余篇,中文核心期刊论文20余篇。

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