“县域糖尿病控制的达标率远低于城市，然而当前县级医院内分泌科建科率却不足50%，如何确保县域糖尿病患者获得专业的诊疗，将面临严峻挑战。”近日，在第三届“糖尿病预防与控制相关卫生政策研究与县域内分泌学科发展助力工程试点项目”上，北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立如是说。
“做好常见慢性病防治，把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。”2019年政府工作报告对慢病防治提出要求，并给予政策倾斜。会上，北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立指出，我国是糖尿病大国，糖尿病发病人口已超越1亿。如果再算上糖耐量异常、血糖受损的患者，这个数据可能会超过5亿。其中县域糖尿病控制的达标率远低于城市，然而当前县级医院内分泌科建科率却不足50%，如何确保县域糖尿病患者获得专业的诊疗，将面临严峻挑战。
近年来，国家颁布了一系列针对糖尿病等慢性疾病的国家政策，其中分级诊疗改革重点强调了要“实现90%大病不出现”的目标。2018年10月，国家卫健委又发布了关于印发《全方面提升县级医院综合能力工作方案的通知》，指出构建有序的就医环境，落实县级医院功能定位，充分的发挥县级医院的城乡纽带作用和县域龙头作用，落实分级诊疗就医格局。
地处苏北地区的盱眙县人民医院是2011年江苏省首批16家县级公立医院综合改革试点医院，2013年3月全方面实施药品零差率销售。在张卫东看来，盱眙县人民医院近几年的最大变化，莫过于一系列的探索和创新，其中内分泌科糖尿病患者的血糖控制表现得尤为明显。
据了解，与内分泌科相关的糖尿病、高血压、骨质疏松等慢性病已成为盱眙县的高发病，发病率超过60%。盱眙县人民医院十分重视内分泌科建设和糖尿病等慢病管理工作。该院内分泌科于2011年6月28日独立建科，现为县级临床重点专科，盱眙县糖尿病诊治中心。2013年被国家卫计委授予“全国基层医院慢性疾病标准宣贯基地”，2017年获得全国首批7家“县域内分泌学科发展助力工程试点项目交流基地”和中国糖网筛防工程首批“基层筛防示范单位”，2018年被评为“中国住院患者血糖管理培训实践基地”，2019年被中华医学会糖尿病分会授予“糖尿病标准化诊疗示范中心”。
成立之初的盱眙县人民医院内分泌科诊疗水平有限，仅仅能对常见的糖尿病、甲状腺疾病进行相对有效治疗。不过，科室很好地继承了“借力三级医院”的发展思路。
江苏省盱眙县人民医院党委书记、院长张卫东介绍，医院强力支持内分泌科采取请进来、走出去的方式加快人才团队建设。通过邀请三甲医院专家来院开展业务讲座、教学查房，选派医师到上海瑞金医院、江苏省人民医院等三甲医院进修学习，与江苏省人民医院内分泌科建立业务协作关系等一系列扎实有效的措施，内分泌科服务水准不断提升，年门诊量由2012年的5000人次增至2018年的20000余人次。
借力三级医院内分科资源过程中，与江苏省人民医院内分泌的合作值得一提，而这也被张卫东看作是内分泌科自身“造血”的关键。据了解，建科之初，江苏省人民医院内分泌科每周都派一名副主任医师以上的专家到该院进行坐诊和进行专业相关知识的指导与教学。此外，医院还联合徐州医科大学连续举办了三期在职研究生课程班，优化人员学历层次。
截至目前盱眙县人民医院内分泌科开放床位49张，医护人员22人，其中主任医师1人，副主任医师3人，主治医师4人，住院医师2人；博士研究生1名，硕士研究生6名；护士12人，其中省级专科护士一名，承担国家级科研子课题1项，全科发表论文30余篇，其中SCI论文3篇。
“从慢病的防治以及国家的整体的医保基金承担接受的能力来说，加强前期的疾病的防控，让没病的不生病，有病的从患病前期拉回到健康状态，减少疾病的合并症和并发症的发生，是当前县域医院需要认真做好的工作。”张卫东认为，糖尿病的发病总体来说是一种营养相关性的疾病，在我国并没有无显著的区域性特征。改革开放40年以来，农村地区的各项的生活条件提升迅速，然而我们的健康相关的知识宣传、防控政策的出台还不到位，甚至是滞后的，所以导致现在目前农村地区的糖尿病发病率仍在直线日，中国老年保健协会副会长兼秘书长俞华和盱眙县人民医院院长张卫东共同为“县域内分泌学科发展助力工程试点项目交流基地”揭牌。
2016年，为充分的发挥县级医院的龙头推动作用，盱眙县人民医院先后托管了管镇中心卫生院和黄花塘卫生院，并成立管镇分院和黄花塘分院。还与盱眙县妇幼保健所、盱眙县精神康复医院和马坝、盱城等10多家乡镇卫生院及洪泽区老子山卫生院以半紧密型或松散型方式组建医联体。“对于糖尿糖尿病整体的防治策略上面，我们不单单是在院内诊疗，同时也把触角也延伸到社区和乡镇卫生院。我们现在要求紧密型医联体内的成员单位，对辖区内的所有的居民健康情况数据资料搜集整理，进行摸底排查登记，并要求数据每年都要及时来更新，从而建立一个永久的、持续的健康档案。这样就从源头上保证疾病能有很好地控制。”张卫东补充道。
如何规范诊疗行为，让糖尿病患者得到系统合理的管理是张卫东经常思考的问题。“医共体下，诊疗技术不属于某个医生，也不属于某家医院，应让技术在‘最后一公里’内流动。”张卫东表示，近两年，县域层面通过大家共同的研讨、交流，使糖尿病治疗的规范性大大加强，同时增强了大家对疾病防治的意识。
张卫东和记者说，目前医院依托信息化平台实现了院内一体化的血糖管理，下一步医院会对糖尿病患者实行会员制管理。通过建立“互联网+”糖尿病远程管理平台，为糖尿病患者提供糖尿病院外管理一站式解决方案，实现糖尿病全程闭环管理。该平台可以为专家提供管理患者的渠道与平台，提高管理效率。同时，平台为患者提供远程管理与服务，解决糖尿病患者院外的血糖监测、生活干预、疾病教育等系列问题，还可以轻轻松松实现与医生的在线咨询、药物配送，使患者在院外也能够得到持续有效的管理，提高患者的自我管理上的水准。让“优质医疗资源和患者双下沉”，真正把分级诊疗做到实处，由此减少患者整体的医保支出。
“现阶段内分泌科对于二级医院来说，产出大于支出，以至于大部分医院没有建设的动力。”张卫东直言，有些人认为内分泌科是回报率很低的科室，既然无回报就是任何医生都能看，实际上这个观念是有失偏颇的。任何一个疾病的发生发展，都有自身的特点，也都有一些深层次的知识点需要专科医生来进行专门指导，这样才会让某种疾病的防控落到实处，也会让疾病的并发症和致残率降至最低。
在县级医院内分泌科，糖尿病诊疗依然是科室的主要工作。围绕糖尿病诊治，医院强调控糖，而控糖的核心理念是引导加教育。盱眙县人民医院每周一、三、五由医生和专科护士对糖尿病人进行教育，同时对病人进行及时有效的治疗评估，对于血糖控制不平稳的病人每天进行多点监测，每月由一名主治以上职称医师对病人做全面会诊，给病人一个合理的方案。“目前我们医院内分泌科不但产出大于支出，而且在医院所有科室中居于中上水平，员工收入也高于大部分科室。”张卫东强调。
2019年政府工作报告中提出，做好常见慢性病防治，把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。“这一政策对于广大患者来说是一件非常好的事情，但是对于各地的医保部门的承担接受的能力来说压力还是很大的，全面铺开可能还需要一个过程。”张卫东说，目前盱眙县尽管成立了医保局，目前政策的连贯性以及一些相关的配套设施还在交接中，真正落实到位可能会在明年。
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